En 2009, la American Heart Association redefinió el AIT utilizando un enfoque basado en el tejido (es decir, resolución de los síntomas más ausencia de infarto en las imágenes cerebrales) en lugar del enfoque basado en el tiempo (es decir, resolución de los síntomas solo en 24 horas). Ahora se entiende ampliamente que el AIT es un síndrome neurovascular agudo atribuible a un territorio vascular que se resuelve rápidamente, sin dejar evidencia de infarto tisular en la resonancia magnética por imágenes (RMI) ponderada por difusión (DWI).

Un paciente con síntomas resueltos y RMI que demuestra infarto debe ser diagnosticado como un accidente cerebrovascular isquémico (no como AIT).

La verdadera incidencia de AIT en los Estados Unidos es difícil de determinar dada su naturaleza transitoria y la falta de sistemas de vigilancia nacionales estandarizados. Además, la falta de reconocimiento de los síntomas por parte del público sugiere que muchos AIT pasan desapercibidos.

Las estimaciones del riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días después de un AIT oscilan entre el 10 % y el 18 % y destacan la importancia de una evaluación rápida y el inicio de estrategias de prevención secundaria en el departamento de emergencias (DE). Al igual que las enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares, la incidencia de AIT aumenta con la edad.

El inicio agudo de síntomas neurológicos focales seguido de una resolución completa sugiere un AIT.

Por lo tanto, los pacientes para los que se considere este diagnóstico deben someterse a un examen neurológico compatible con su estado inicial. Los detalles específicos de la historia y la presentación pueden ayudar a diferenciar el cuadro de diagnósticos alternativos.

Síntomas inespecíficos o hallazgos del examen (p. ej., mareos aislados, confusión/letargo/encefalopatía), síntomas focales con otras características (p. ej., dolor de cabeza, convulsiones) o nuevos hallazgos radiológicos (p. ej., lesión en masa) pueden sugerir un diagnóstico alternativo o “simulador” (Tabla 1). En casos de incertidumbre diagnóstica, la sabiduría convencional sugiere realizar un estudio neurovascular por sospecha de AIT para reducir el riesgo de un evento recurrente, idealmente con una consulta neurológica acelerada.

Tabla 1. Factores sugestivos de AIT frente a simulador de AIT. Esta tabla pretende ser una guía para abordar a un paciente con síntomas neurológicos y no debe ser el único determinante del diagnóstico final. También se deben considerar los factores específicos del paciente.

> Imagen cerebral

La función de las imágenes de fase aguda es descartar diagnósticos alternativos, ayudar en la estratificación del riesgo e identificar lesiones potencialmente sintomáticas.

Una tomografía computarizada de cabeza sin contraste (NCCT, por sus siglas en inglés) inicial es parte de muchos protocolos de accidentes cerebrovasculares/AIT debido a su accesibilidad en el entorno de urgencias y es una prueba útil para evaluar isquemia subaguda, hemorragia o lesión de masa. Sin embargo, la NCCT sola tiene una utilidad limitada en pacientes cuyos síntomas se han resuelto. Aunque su sensibilidad para detectar un infarto agudo es baja, tiene utilidad para descartar imitadores de AIT.

La resonancia magnética multimodal del cerebro es el método preferido para evaluar el infarto isquémico agudo e, idealmente, debe obtenerse dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. En los casos en que se puede obtener una resonancia magnética con DWI sin demora, la NCCT se puede evitar de manera segura en un paciente estable con síntomas completamente resueltos.

La resonancia magnética con DWI demuestra lesiones en el 40 % de los pacientes que presentan síntomas de AIT. Si se identifica una lesión DWI positiva, normalmente se realiza un diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico, seguido de la hospitalización. En el escenario clínico en el que no se puede obtener una resonancia magnética aguda para distinguir definitivamente el AIT del accidente cerebrovascular, sigue siendo razonable hacer un diagnóstico clínico de AIT en el servicio de urgencias sobre la base de un NCCT negativo y la resolución de los síntomas dentro de las 24 horas.

> Imágenes vasculares

La evaluación del AIT requiere imágenes vasculares adecuadas. Las imágenes no invasivas para detectar estenosis carotídea (o estenosis de la arteria vertebral para pacientes con síntomas de circulación posterior) deben ser un componente de rutina de las imágenes de fase aguda. Casi la mitad de los pacientes con síntomas neurológicos transitorios y lesiones por DWI tienen estenosis u oclusión de arterias grandes extracraneales o intracraneales.

Se dispone de múltiples técnicas no invasivas para evaluar la vasculatura carotídea cervical e intracraneal desde el servicio de urgencias. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) es la modalidad más accesible en los servicios de urgencias y se puede obtener rápidamente junto con NCCT. La CTA tiene una mayor sensibilidad y valor predictivo positivo que la angiografía por resonancia magnética (ARM) para detección de estenosis y oclusión intracraneal, y se recomienda sobre la ARM de tiempo de vuelo (sin contraste). Además, la CTA se considera segura en pacientes con enfermedad renal crónica conocida y no está asociada con un riesgo significativo de lesión renal aguda.

La ecografía carotídea dúplex y el Doppler transcraneal son opciones sin contraste para evaluar los vasos cervicales e intracraneales, respectivamente, pero es posible que no estén disponibles en el servicio de urgencias. Por lo general, se requiere la admisión a una observación de 24 horas o una unidad de hospitalización para obtener estos estudios.

> Laboratorio, pruebas cardíacas y consulta con Neurología

Se deben realizar pruebas de glucosa en sangre en el punto de atención para todos los pacientes con sospecha de AIT para descartar hipoglucemia, un conocido simulacro de accidente cerebrovascular. Un perfil de lípidos sin ayuno es aceptable para identificar la hiperlipidemia como un factor de riesgo. Además, los pacientes mayores de 50 años con molestias visuales pueden beneficiarse de la detección con tasa de sedimentación globular y proteína C reactiva para evaluar la arteritis temporal.

La telemetría, los análisis de troponina y la electrocardiografía están justificados en todos los pacientes con AIT dados los factores de riesgo compartidos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico, y para la detección de fibrilación auricular (FA).

En pacientes con AIT/accidente cerebrovascular en quienes se sospecha una fuente cardioembólica, la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan una monitorización prolongada del ritmo cardíaco (30 días) dentro de los 6 meses posteriores al evento. Esto se puede coordinar a través de cardiología, neurología vascular, atención primaria o, si es posible, el servicio de urgencias. No se ha establecido bien la función del ecocardiograma transtorácico de rutina para pacientes con AIT, pero a menudo se realiza para identificar una fuente de embolia cardíaca y anomalías estructurales asociadas con la arritmia.

Cuando esté disponible, una consulta con neurología (preferiblemente neurología vascular) es una parte central de la evaluación de pacientes con sospecha de AIT. La participación de la consulta temprana de neurología se ha asociado con tasas de mortalidad más bajas a los 90 días y al año.