A medida que se amplía el conocimiento médico y la formación de la residencia se centra cada vez más en cada campo elegido, es cada vez más difícil mantenerse al día en las áreas de la medicina más allá de la propia especialidad. Esto es particularmente cierto para los médicos en formación, que rara vez obtienen una formación sólida en el manejo de problemas quirúrgicos.

Esta revisión tiene como objetivo reducir esa brecha al proporcionar un enfoque práctico para la atención de un recién nacido con abdomen agudo, evitando demoras innecesarias en la atención.

1. Reconocer las causas más comunes de urgencias abdominales quirúrgicas en recién nacidos.

2. Explicar la secuencia de estudios por imágenes necesarios para cada uno de estos escenarios clínicos.

3. Ser capaz de actuar con prontitud y sistematicidad en el tratamiento de un recién nacido con abdomen agudo.

Las  emergencias quirúrgicas abdominales son relativamente comunes en los recién nacidos. Algunas de ellos están relacionadas con enfermedades congénitas, como la atresia intestinal y la malrotación intestinal, mientras que otros son afecciones enteramente posnatales, como la enterocolitis necrotizante (ECN) y la perforación gástrica.

Aunque existe una amplia gama de gravedad clínica para estas condiciones, los resultados  son más favorables con una pronta identificación y tratamiento expeditivo. Ciertas anomalías congénitas, como la atresia duodenal (DA), pueden sospecharse antes del nacimiento, lo que garantiza una educación familiar temprana y un diagnóstico previo al parto, y planificación del mismo en un centro con capacidad quirúrgica. Ninguna de estas enfermedades congénitas requiere intervención prenatal (excepto para el manejo del polihidramnios severo con fines obstétricos si se prestara).

El sello clínico de casi todas las emergencias quirúrgicas abdominales en los recién nacidos es el vómito bilioso, que, a pesar de ser altamente inespecífico, indica un problema quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario.

La edad del recién nacido y algunos signos clínicos simples como distensión abdominal, eritema de la pared abdominal o ausencia del año pueden estrechar el diagnóstico diferencial con gran precisión.

Los estudios de imagen son críticos en el estudio de todas las sospechas de emergencias quirúrgicas abdominales, pero son complejos. Rara vez se requieren estudios como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. En esta revisión, se describen las emergencias quirúrgicas abdominales más frecuentes en neonatos, se resaltan los signos que pueden ayudar con la detección temprana, y se explica el enfoque para el diagnóstico y manejo.

La perforación gástrica es bastante rara en neonatos y representa  sólo del  7% al 12% de todas las perforaciones gastrointestinales en esta población.¹ Sin embargo, debe sospecharse en cualquier recién nacido que desarrolla un neumoperitoneo súbito masivo y deterioro clínico. Aproximadamente la mitad de los casos son idiopáticos y la mitad restante son iatrogénicos o tienen una clara correlación con otra condición.

En general, cualquier episodio de dilatación gástrica extrema puede dar lugar a un desgarro de la pared gástrica, como en lactantes con DA no reconocida (más aún si se combina con atresia esofágica tipo C) e intubación accidental del esófago con suministro de presión positiva.¹

Algunos casos de perforación gástrica pueden estar relacionados con isquemia intestinal global, como NEC e hipoperfusión, debido a anomalías cardíacas congénitas; sin embargo, debido a que la pared gástrica es particularmente bien vascularizada, la isquemia es una etiología extremadamente rara.

Por último, algunos casos son claramente iatrogénicos, secundarios a la instrumentación del estómago (p. ej., calibración del espacio esofágico, colocación incorrecta de una sonda nasogástrica).

Los casos que se cree que son idiopáticos suelen ocurrir en recién nacidos prematuros y en recién nacidos con bajo peso al nacer dentro de los primeros días después del nacimiento.¹ Es común que estos recién nacidos tengan sondas nasogástricas para descompresión; por lo tanto, siempre se debe considerar la posibilidad de que la perforación sea consecuencia de un traumatismo (aunque el manejo es el mismo, independientemente de la causa).

Cuando las radiografías abdominales muestran que el extremo de la sonda nasogástrica se encuentra en la pelvis, es muy probable que haya atravesado la pared gástrica. Es particularmente importante que los médicos que atienden a recién nacidos con bajo peso al nacer tomen precauciones especiales al elegir el tamaño de la sonda nasogástrica y determinar la profundidad a la que se coloca el tubo. Los casos que son verdaderamente idiopáticos podrían estar relacionados con anomalías histológicas en la estructura de la pared gástrica, pero ninguna hipótesis ha sido probada de manera concluyente todavía.

Desde una perspectiva clínica, la perforación gástrica debe sospecharse en cualquier recién nacido que desarrolle distensión abdominal aguda, junto con letargo, apnea y dificultad respiratoria. ²

La salida de sangre a través de la sonda nasogástrica es también un hallazgo común. Una radiografía simple de abdomen es el único estudio necesario, que típicamente muestra un extenso neumoperitoneo que es más grande que el neumoperitoneo, como se ve comúnmente en casos de perforación intestinal.

Si se sospecha una perforación gástrica en el marco de un neumoperitoneo, se requiere una laparotomía exploradora.

Durante la operación el cirujano aborda el abdomen a través de una laparotomía transversa supraumbilical. La mayoría de las perforaciones gástricas ocurren a lo largo de la curvatura mayor, aunque la curvatura menor y las áreas esofagogástricas también pueden estar involucradas.

Algunas perforaciones son defectos pequeños que requieren un cierre simple, pero otras pueden ser extensas y estar rodeadas de tejido isquémico de la pared gástrica, lo que requiere resecciones amplias que conducen a una marcada disminución del volumen gástrico. Además de cerrar el defecto y resecar todos los tejidos desvitalizados, se debe crear una gastrostomía, si es posible.

La sonda de gastrostomía garantiza una descompresión eficaz del estómago después de la operación sin necesidad de mantener una sonda nasogástrica en su lugar. Mantener, manipular, y reemplazar una sonda nasogástrica después de la cirugía conllevan un riesgo

de dañar las suturas de la reparación de la pared gástrica y, por lo tanto, debe evitarse después de la operación. Alrededor de 5 a 7 días después de la cirugía, se recomienda un estudio de contraste para confirmar la correcta sutura de la gastrorrafia, y si es así, se puede iniciar la alimentación gástrica. La gastrostomía debe permanecer hasta que el recién nacido haya logrado habilidades orales de volumen completo. Sin embargo, es raro que la gastrostomía se cierre antes de los 6 meses de edad.

En recién nacidos con perforación gástrica idiopática, el reconocimiento con exploración quirúrgica antes del desarrollo de sepsis abrumadora claramente mejora los resultados, aunque otros factores como la prematuridad y el bajo peso al nacer también juegan un papel importante en el pronóstico general. ³

En los recién nacidos con perforaciones gástricas secundarias a otras afecciones, como cardiopatías congénitas y ECN, los resultados están determinados principalmente por la enfermedad subyacente. La gastrostomía debe permanecer hasta que el recién nacido haya logrado ingerir oralmente el volumen completo. Sin embargo, es raro que la gastrostomía se cierre antes de los 6 meses de edad.

En los recién nacidos con perforación gástrica idiopática, el reconocimiento temprano con exploración quirúrgica antes del desarrollo de sepsis abrumadora mejora claramente los resultados, aunque otros factores como la prematuridad y el bajo peso al nacer también juegan un papel importante en el pronóstico general. ³ En los recién nacidos con perforaciones gástricas secundarias a otras afecciones, como cardiopatías congénitas y NEC, los resultados están determinados principalmente por la enfermedad subyacente.

Se cree que la Atresia duodenal (DA) es causada por la falta de recanalización dentro del duodeno entre las semanas 8 y 10 de gestación. Ocurre en uno de cada 5.000 a 10.000 recién nacidos.⁴ La DA rara vez constituye una urgencia quirúrgica, pero la falta de identificación adecuada puede dar lugar a complicaciones innecesarias. Con el acceso generalizado cada vez mayor a la atención prenatal, la DA se detecta comúnmente antes del nacimiento en el mundo desarrollado.⁴

El hallazgo ecográfico fetal clásico es el signo de la “doble burbuja”, que representa el estómago distendido y el duodeno proximal junto con polihidramnios. El signo de la “doble burbuja” también se puede ver en las radiografías posnatales junto con la ausencia de aire intestinal distal.

La mayoría de los casos de DA son aislados, pero los pacientes afectados pueden tener otras malformaciones congénitas, como atresia esofágica, anomalías anorrectales y cardiopatía estructural, o anomalías cromosómicas, como la trisomía 21. La atresia puede localizarse proximal a la ampolla de Vater, en cuyo caso el débito de la sonda nasogástrica será claro, o distal a la ampolla de Vater, en cuyo caso el débito de la sonda nasogástrica será bilioso.

Si existe una alta sospecha prenatal de DA, el manejo posnatal incluye descompresión gástrica poco después del nacimiento, inicio de nutrición parenteral y ecocardiografía para descartar cardiopatía congénita.⁵ Otras evaluaciones deben guiarse por los hallazgos del examen físico posnatal. Como se señaló anteriormente, el diagnóstico de DA puede confirmarse con una radiografía simple.

Algunos neonatos afectados con una descompresión gástrica adecuada pueden no tener un signo de “doble burbuja”. En este caso, se puede inyectar una pequeña cantidad de aire (10 ml/kg) a través de la sonda nasogástrica justo antes de obtener otra radiografía en un intento de visualizar también la burbuja gástrica.

Rara vez se necesita un estudio de diagnóstico por imágenes del tracto gastrointestinal superior  en los casos típicos de DA, pero podría ser útil en los casos en que las radiografías muestran la “doble burbuja” junto con aire distal en el intestino delgado. Este escenario ocurre cuando la obstrucción duodenal es causada por una membrana incompleta que permite el paso del aire. Esta obstrucción incompleta representa un desafío diagnóstico y generalmente se diagnostica más allá del período neonatal (cuanto más incompleta es la obstrucción, más tardío es el diagnóstico).

Además de la EA, el diagnóstico diferencial de la obstrucción duodenal incluye varias entidades que pueden ser un desafío quirúrgico para el cirujano tratante (p. ej., páncreas anular, vena porta preduodenal), pero el manejo preoperatorio no difiere del de la DA clásica. El vólvulo del intestino medio siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Esta es una complicación de la malrotación intestinal que genera una obstrucción aguda del duodeno y puede mostrar hallazgos radiológicos que se asemejan a los de la DA. Sin embargo, es extremadamente raro que este evento ocurra durante el primer día después del nacimiento.

Más bien, la mayoría de los pacientes afectados han tolerado la alimentación durante algún tiempo sin anomalías radiográficas y se enferman gravemente cuando se desarrolla el vólvulo. La reparación de DA nunca es una emergencia y debe realizarse solo después de que el recién nacido esté clínicamente estable y se hayan descartado todas las posibles condiciones asociadas. Los recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer no deben someterse a reparación quirúrgica hasta que alcancen un peso razonable. Los resultados de DA están dictados por las condiciones concomitantes, si están presentes. Los casos aislados de DA tienen una tasa de supervivencia superior al 95%.⁶

El vólvulo del intestino medio es la complicación más grave de la malrotación intestinal.

Si bien puede ocurrir antes del nacimiento, la mayoría de los casos de vólvulo del intestino medio ocurren después del nacimiento. Se desconoce la incidencia de malrotación intestinal en la población general; por lo tanto, también se desconoce el porcentaje de pacientes con malrotación intestinal que desarrollan vólvulo del intestino medio. Sin embargo, está claro que la incidencia de vólvulo del intestino medio es más alta dentro de los primeros 2 meses después del nacimiento y disminuye drásticamente a partir de entonces, con aproximadamente el 80% de los casos que ocurren dentro del primer año de edad.⁷ Los casos que ocurren después de los 5 años son anecdóticos.

Debido a que la malrotación del intestino está estrechamente relacionada con la formación de otros órganos abdominales y torácicos, las anomalías de rotación son bastante comunes en pacientes con defectos de la pared abdominal, hernia diafragmática congénita, síndrome del vientre en ciruela pasa y heterotaxia. Aproximadamente el 40% de los casos de malrotación intestinal son aislados.

Desde una perspectiva anatómica, la malrotación intestinal abarca una amplia gama de anomalías.⁸ En condiciones normales, la unión duodenoyeyunal se encuentra en el cuadrante superior izquierdo y la válvula ileocecal en el cuadrante inferior derecho. Estos sitios están lejos unos de otros, creando una amplia base mesentérica que es poco probable que se tuerza.

La malrotación intestinal completa clásica incluye las siguientes 2 características que hacen que el intestino medio sea propenso a un vólvulo: la ubicación abdominal media de la unión duodenoyeyunal y la ubicación de la válvula ileocecal en el cuadrante superior derecho/abdomen medio. Estas 2 características combinadas crean un pedículo estrecho en la base del mesenterio del intestino delgado, lo que hace que sea probable que gire.

Otras formas de malrotación intestinal incluyen la “falta de rotación” (observada en casos de gastrosquisis) y la “rotación inversa”. En estas condiciones, la unión duodenoyeyunal no está ubicada en el cuadrante superior derecho, pero la región ileocecal está libre de inserciones y/o lo suficientemente lejos del duodeno como para que el mesenterio del intestino delgado no tenga un pedículo estrecho. ⁹

La malrotación intestinal puede ser un hallazgo incidental en pacientes que se someten a estudios de imagen por otros motivos. En el período neonatal, la presentación más común de malrotación intestinal es un vólvulo agudo del intestino medio. Con la rara excepción del vólvulo que ocurre en el período perinatal, un recién nacido con un vólvulo agudo del intestino medio típicamente se presenta de forma aguda con intolerancia alimentaria y vómitos biliosa.

Los médicos deben tener un alto índice de sospecha de vólvulo del intestino medio en cualquier recién nacido con vómitos biliosos de reciente aparición.

El vólvulo del mesenterio no solo da como resultado una obstrucción intestinal proximal, sino que también conduce a un compromiso vascular. Cuando ocurre isquemia intestinal, el paciente desarrolla rápidamente dolor abdominal, acidosis y shock séptico. Las heces con sangre se ven comúnmente. La distensión abdominal es un signo tardío, que a menudo ocurre de 3 a 6 horas más tarde. Cuando los pacientes con un vólvulo del intestino medio presentan un deterioro clínico avanzado, se debe tomar la decisión entre obtener estudios de imagen o cirugía urgente. Si bien esto debe decidirse caso por caso, ante la presencia de dolor, sepsis y distensión abdominal, a menos que exista otra explicación clara por la que no sea necesaria una operación, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente sin la demora que impone la realización de estudios de imagen. Si se considera que el paciente está lo suficientemente estable como para someterse a estudios por imágenes, hay varias opciones disponibles.

Las radiografías simples de abdomen no son específicas porque la obstrucción es bastante proximal. Los signos radiográficos sugestivos incluyen una luz gástrica distendida con escasez de aire distal. Una radiografía es importante para descartar un neumoperitoneo; si se encuentra, no se requieren otros estudios y el paciente necesita una laparotomía exploradora.

El estudio del tracto gastrointestinal superior es el estándar de oro para el diagnóstico de malrotación y vólvulo. El signo confirmatorio de un vólvulo del intestino medio es una obstrucción intestinal proximal con un signo de “sacacorchos.” En muchos centros de todo el mundo, la ecografía se utiliza como estudio de primera línea para diagnosticar el vólvulo del intestino medio. Como es el caso de muchos otros estudios ultrasonográficos, su sensibilidad depende en gran medida del operador. El hallazgo ecográfico más indicativo es el signo del “remolino”, dado por la rotación axial de los vasos mesentéricos superiores.¹⁰ La ecografía también puede diagnosticar malrotación en ausencia de un vólvulo, pero la especificidad y la sensibilidad son mucho más bajas.

Al momento de la laparotomía exploradora en pacientes con sospecha de malrotación con vólvulo de intestino medio, existen tres posibles abordajes quirúrgicos dependiendo del compromiso intestinal del lactante. En el primer escenario, el vólvulo no ha resultado en una isquemia significativa, en cuyo caso el paciente se somete a la cirugía de Ladd. La cirugía de Ladd implica los siguientes 5 etapas:

1. Desvolvulización del intestino medio

2. Ampliación del mesenterio y eliminación de todas las adherencias para separar la unión duodenoyeyunal lo más lejos posible de la región ileocecal