La definición actual de prediabetes es controvertida y está sujeta a continuo debate. No obstante, la prediabetes es un factor de riesgo para la diabetes tipo 2, tiene una alta prevalencia y se asocia con complicaciones diabéticas y mortalidad. Por lo tanto, tiene el potencial de convertirse en una gran presión para los sistemas de atención médica en el futuro, lo que requiere la acción de los legisladores y los proveedores de atención médica. Pero, ¿cómo podemos reducir mejor su carga asociada sobre la salud? Como compromiso entre las diferentes opiniones en la literatura y entre los autores de este artículo, sugerimos estratificar a las personas con prediabetes según el riesgo estimado y solo ofrecer intervenciones preventivas a nivel individual a las personas con alto riesgo. Al mismo tiempo, defendemos identificar a las personas con prediabetes y complicaciones relacionadas con la diabetes ya establecidas y tratarlas como trataríamos a las personas con diabetes tipo 2 establecida.
Hace más de 20 años, la American Diabetes Association (ADA) reemplazó los términos “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA) y “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) por “prediabetes” en sus estándares de atención, un movimiento controvertido que desde entonces ha provocado acalorados debates.
Los defensores del cambio argumentan que el término es útil para realizar una prevención potencial a nivel individual, mientras que los opositores sostienen que etiquetar a todos los individuos con hiperglucemia intermedia como si tuvieran una enfermedad previa medicaliza a una gran parte de la población.
La discordia también incluye a la definición de prediabetes/hiperglucemia intermedia, y cómo abordar a los individuos identificados con prediabetes. A pesar de la controversia, el término prediabetes ha encontrado su uso con (algunos) prestadores de atención médica y organizaciones gubernamentales.
¿Por qué se debe identificar a las personas con prediabetes?
La prevalencia de prediabetes es elevada y, en promedio, las personas con prediabetes están en mayor riesgo de desarrollar diabetes, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas, en comparación con aquellos con glucemias normales. En consecuencia, la carga de prediabetes en la salud de la población es sustancial, lo que subraya la necesidad de iniciar tempranamente acciones preventivas para evitar el desarrollo de enfermedades.
Sin embargo, al mismo tiempo, existe una gran heterogeneidad en el riesgo individual de las personas con prediabetes. Y aquí radica el enigma: ¿Cómo asegurar una intervención temprana en aquellos con problemas progresivos, al mismo tiempo que se trata de hallar el equilibrio entre el tratamiento insuficiente y el sobretratamiento? Este equilibrio es fundamental para evitar la medicalización y el estigma innecesarios, para garantizar un número necesario a tratar, a su tiempo y con los recursos requeridos por los programas de prevención, y también mantener bajo control los costos sanitarios.
Las opiniones sobre cómo abordar la prediabetes varían mucho. Algunos respaldan la definición actual, mientras que otros proponen repensar el enfoque para identificar a las personas en riesgo, incluyendo más marcadores de riesgo. Hay otros que quieren abandonar por completo el concepto de prediabetes, incluso se ha sugerido reducir el umbral de diagnóstico de la diabetes hasta incluir el rango prediabético. Todas estas alternativas pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas.
| Definición e historia de la prediabetes y la hiperglucemia intermedia |
La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica multifactorial y multisistémica.
Sin embargo, por razones históricas y prácticas, el diagnóstico de diabetes y prediabetes se basa únicamente en los niveles de la glucosa en sangre o de la HbA1c. La prediabetes se define como la presencia de hiperglucemia intermedia en forma de al menos uno de los siguientes: “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA), “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) o HbA1c ligeramente elevada.
Sin embargo, la superposición entre los individuos identificados con prediabetes usando los diferentes criterios es relativamente pobre. Por otra parte, a pesar de que la literatura no muestra un umbral claro para el riesgo de diabetes posterior, los puntos de corte específicos pero variables se utilizan para definir prediabetes/hiperglucemia intermedia.
La tolerancia a la glucosa alterada” (TGA) se introdujo en 1979/1980 para cubrir el rango de glucosa entre diabetes y tolerancia a la glucosa normal. La misma dosis de glucosa se utiliza para todos los individuos mientras que las mujeres generalmente tienen más elevados los niveles de glucosa plasmática a las de 2 h que los hombres, debido en parte a las diferencias en el tamaño corporal y el volumen de distribución.
La “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) se introdujo en 1991 y se definió de tal manera que la prevalencia de TGA y de GAA fue similar en el estudio de cohorte Paris Prospective Study. El punto de corte inferior para la GAA en el estudio fue de 6,1 mmol/l (NT: 110,90 mg/dl). El valor todavía es utilizado por la OMS. En 2003, la ADA redujo este punto de corte a 5,6 mmol/l (NT: 101,83 mg/dl) con el que aumentó drásticamente la prevalencia de la GAA. La OMS no adoptó el nivel inferior de la glucosa plasmática en ayunas debido a la falta de evidencia de beneficios en términos de reducción de resultados adversos.
En 2008, un comité de expertos con miembros de la ADA, la EASD y la IDF (International Diabetes Federation) concluyeron que la HbA1c era una medida fiable de la hiperglucemia crónica, asociada a complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, se sugirió que la HbA1c puede ser utilizada para el diagnóstico de diabetes. El comité de expertos también declaró que aquellos con niveles de HbA1c de 42 mmol/l (6 %) a 47 mmol/mol (6,4 %) deben recibir intervenciones preventivas debido a la probabilidad relativamente elevada de progresión a la diabetes. También plantearon su preocupación con respecto al uso del término “prediabetes” para etiquetar a este grupo de personas, ya que no todas las personas con HbA1c en este rango desarrollarán diabetes. En 2010, la ADA amplió que la HbA1c de algo riesgo oscila entre 5,7 y 6,4%. EASD y IDF no adoptaron estos cambios.
Cuando se usa la HbA1c (un proxy de los niveles de glucosa en sangre) como herramienta de diagnóstico principal para la (pre)diabetes, es importante señalar que los factores más allá de la glucemia plasmática contribuyen a la variación de la HbA1c, especialmente en el rango no diabético. Por otra parte, hay indicios de una creciente discrepancia entre la HbA1c y otras medidas de la glucemia plasmática con el aumento de la edad, pero esto necesita más investigación.
¿Por qué identificar a las personas con prediabetes?
La prevalencia de prediabetes es elevada y, en promedio, las personas con prediabetes tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas, en comparación con aquellos con glucemia normal. En consecuencia, la carga de salud de la prediabetes a nivel de la población es sustancial, lo que subraya la necesidad de iniciativas tempranas para prevenir el desarrollo de enfermedades. Sin embargo, al mismo tiempo, existe una gran heterogeneidad en el riesgo individual entre los que tienen prediabetes.
El enigma sería: ¿Cómo asegurase una intervención temprana en aquellos con problemas progresivos?
Al mismo tiempo que se trata de mantener el equilibrio entre el tratamiento insuficiente y el sobretratamiento. Este equilibrio es fundamental para evitar la medicalización y el estigma innecesarios, para garantizar un número necesario a tratar en forma oportuna y con recursos que requieren programas de prevención y, asimismo, mantener bajo control los costes sanitarios.
Las opiniones sobre cómo abordar la prediabetes varían mucho. Algunos respaldan la definición actual, mientras que otros proponen repensar el enfoque para identificar a las personas en riesgo incluyendo más marcadores de riesgo, mientras que otros quieren abandonar completamente el concepto de prediabetes. incluso ha se ha sugerido reducir el umbral de diagnóstico de la diabetes incluyen el rango prediabético. Todas estas alternativas pueden tener consecuencias tanto positivas como negativas (material suplementario electrónico).
| Prevalencia de la prediabetes el riesgo de enfermedades futuras |
A nivel individual, los niveles de glucosa en sangre y la progresión a la diabetes tipo 2 son el resultado de una interacción compleja entre la composición genética y el entorno social y físico. por lo tanto, la prevalencia de la prediabetes depende de las características de la población así como de los criterios diagnósticos utilizados. En consecuencia, si un individuo está etiquetado con el diagnóstico de prediabetes se basa en parte en los puntos límite utilizados en su país de residencia y, a menudo, no es posible comparar las estimaciones de la prevalencia entre países/estudios.
Sin embargo, sin importar el criterio de diagnóstico utilizado, una proporción importante de la población adulta mundial tiene prediabetes definida como hiperglucemia intermedia. Por ejemplo, se ha informado que la prevalencia estimada de prediabetes en adultos es de ~50% en un gran estudio chino y ~38% en otro estudio de EE. UU. (ambas estimaciones están basadas en los criterios de la ADA para la GAA, la proporción y la prediabetes basada en la HbA1c) y 17% en una cohorte holandesa de adultos de 45 a 75 años (usando los criterios de la OMS para la GAA y la TGA).
Según la definición utilizada y la población examinada, el 10-50% de las personas con prediabetes progresarán a la diabetes manifiesta dentro de los 5 a 10 años, siguientes, con mayor riesgo en el grupo de individuos con “tolerancia a la glucosa alterada” (TGA), “glucosa’en ayunas alterada” (GAA) combinadas. Sin embargo, incluso más personas con prediabetes (alrededor del 30–60%) volverán a tener niveles de glucemia normales en 1 a 5 años.
