La celulitis es una infección cutánea común, que tÃpicamente se presenta con eritema unilateral mal delimitado, calor y sensibilidad, que tiene muchos simulacros clÃnicos. Una anamnesis y un examen clÃnico exhaustivos pueden reducir el diagnóstico diferencial de la celulitis y minimizar la hospitalización innecesaria. El tratamiento debe estar dictado por el historial del paciente y los factores de riesgo, la presentación clÃnica y el patógeno culpable más probable, optimizando la administración de antibióticos.
La celulitis es una infección común de la piel, la dermis y el tejido subcutáneo.
Desde 1998 hasta 2013, las hospitalizaciones por celulitis se duplicaron y los costos aumentaron casi 120%. La celulitis puede ser difÃcil de identificar dado sus numerosos imitadores clÃnicos y la falta de una prueba diagnóstica estándar de oro. La imposibilidad de confirmar las potenciales causas microbiológicas puede complicar aún más el manejo.
| FisiopatologÃa |
La celulitis es una infección cutánea generalmente precipitada por la entrada de bacterias a través de una fisura en la barrera de la piel. La causa más común de celulitis no purulenta es el Streptococcus pyogenes. Esta celulitis se caracteriza por no presentar pústulas o drenaje purulento.
La celulitis no purulenta no tiene una herida cultivable. El Staphylococcus aureus también puede causar celulitis no purulenta y es la causa más común de celulitis purulenta. La celulitis puede estar causada por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) o sensible a la meticilina (MSSA), por sus siglas en inglés), el cual puede ser difÃcil de distinguir clÃnicamente sin un cultivo de las heridas y las pruebas de sensibilidad, y tiene implicancias para la selección de antibióticos.
La incidencia de SARM ha ido en aumento en las comunidades, y muchos pacientes con infección por SARM no tienen ningún factor de riesgo. Por otra parte, los factores de riesgo para la colonización de SARM son: uso previo de antibióticos, hospitalización o cirugÃa recientes, residencia prolongada en un servicio, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas inyectables, encarcelamiento, servicio militar, compartir equipo deportivo y maquinillas de afeitar.
Otros patógenos potenciales son más raros y deben ser considerados en función del contexto clÃnico. La celulitis en el sitio de mordedura de un perro o gato puede deberse a Pasteurella, Neisseria o Fusobacterium, mientras que los organismos a considerar en las mordeduras humanas son Eikenella corrodens o Veillonello. La celulitis en el contexto de una lesión acuática puede incluir Vibrio, Aeromonas o Mycobacterium.
En pacientes inmunodeprimidos es importante investigar la etiologÃa cuando sea posible, incluidas las causas no bacterianas. Helicobacter cinaedi puede causar celulitis en pacientes con infección por VIH o con antecedentes recientes de quimioterapia. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico son susceptibles a la celulitis por Streptococcus pneumoniae. La historia clÃnica es importante para dilucidar cuál puede ser el organismo causal de la celulitis infecciosa y para la selección del tratamiento antibiótico.
Los factores que predisponen a la celulitis infecciosa incluyen la edad avanzada, la obesidad, el edema de la pierna y la celulitis infecciosa previa. Particularmente el linfedema puede albergar crecimiento bacteriano.  Un estudio retrospectivo de más de 165.000 ingresos hospitalarios por linfedema o celulitis halló que el 92% de los casos estaban relacionados con celulitis.
El linfedema, la insuficiencia venosa y la enfermedad vascular han demostrado ser predictivos de la recurrencia de la celulitis.
Por otra parte, la interrupción de la función de barrera de la piel debida a heridas crónicas, infección o trauma es un factor de riesgo modificable importante cuyo manejo apropiado mejora los resultados.
| Presentación clÃnica |
La celulitis suele presentarse con eritema mal delimitado, edema, dolor a la palpación y calor de la piel afectada.
La erisipela puede considerarse un tipo de celulitis que afecta la dermis superficial y cursa con eritema bien delimitado. La presentación clÃnica de la celulitis a menudo se distingue por la presencia o ausencia de purulencia. Puede complicarse con la formación de abscesos cutáneos, una colección de pus cercada en el espacio subcutáneo que puede requerir la intervención quirúrgica.
Otros hallazgos pueden ser linfangitis, linfadenopatÃas, vesiculación o ampollas. A veces hay fiebre, con una estimación muy amplia de la incidencia desde aproximada 22% a 77%, dependiendo del entorno clÃnico del estudio realizado.
La celulitis puede afectar cualquier zona del cuerpo aunque las extremidades inferiores son el sitio de infección más frecuente en los adultos.
Un estudio retrospectivo que evaluó especÃficamente la celulitis de la extremidad inferior desarrolló el puntaje de celulitis ALT-70 y demostró que los factores clÃnicos de la celulitis unilateral (+3, si es verdadero), edad ≥70 años (+2, si es verdadero), leucocitosis ≥10,000/µl (+1, si es verdadero) y taquicardia ≥9 0 latidos/min (+1, si es verdadero) fueron predictivos de celulitis verdadera.
El puntaje de celulitis ALT-70 tiene un valor predictivo positivo >82% para predecir la celulitis verdadera, si los puntajes calculados son ≥ 5. Esta puede ser una herramienta valiosa para los médicos cuando evalúan la celulitis de las extremidades inferiores.
A menudo, la celulitis no se presenta con caracterÃsticas sobresalientes en la evaluación de laboratorio y, en general, no se requieren análisis de sangre cuando se evalúa a los pacientes con celulitis no complicada o sin comorbilidades. Los hallazgos tienden a ser inespecÃficos y pueden mostrar leucocitosis en menos del 50% de los pacientes mientras que los marcadores inflamatorios están elevados. Si la celulitis es purulenta, las pautas de 2014 de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomiendan una tinción de Gram y cultivo.
No se recomienda el cultivo de heridas en pacientes con celulitis no purulenta dada la falta de una fuente cultivable a partir de muestras de piel desnuda. Por otra parte, la IDSA solo recomienda hemocultivos en pacientes inmunocomprometidos, malignidad, signos de infección sistémica o mordeduras de animales. En pacientes febriles con neutropenia recomienda la adquisición de imágenes radiológicas.
Un estudio retrospectivo de pacientes con celulitis no complicada halló que la mayorÃa de ellos fueron evaluados mediante radiografÃas y hemocultivos sin cumplir con los criterios de la IDSA. La evaluación tuvo baja utilidad clÃnica, rara vez motivó un cambio de tratamiento y generó un costo anual innecesario considerable.
Diagnóstico diferencial La celulitis tiene muchos imitadores clÃnicos. La tasa de diagnóstico erróneo de celulitis ha sido estimada en casi 30%, con algunas estimaciones de hasta el 74%. La anamnesis y el examen clÃnico exhaustivos pueden ayudar a distinguir la celulitis de sus imitadores clÃnicos. Si los pacientes con celulitis no mejoran con la terapia adecuada o exhiben caracterÃsticas que no son las de la celulitis, como hallazgos bilaterales o simétricos, es importante considerar diagnósticos alternativos.
La dermatitis por estasis es una afección inflamatoria de la piel de las extremidades inferiores que ocurre en pacientes con insuficiencia venosa crónica. Es un imitador clÃnico común de la celulitis que muchas veces se puede descartar dada su presentación bilateral en ausencia de trauma, aunque rara vez puede presentarse unilateralmente según la variación anatómica de la vena o la lesión en la pierna. La mejorÃa con compresión y elevación de las piernas y el tratamiento con corticoides tópicos favorecen el diagnóstico de dermatitis por estasis descartando el de celulitis.
La dermatitis de contacto es una respuesta inflamatoria de la piel a un irritante o alérgeno; hasta el 80% de los casos tienden a deberse a un irritante. Una caracterÃstica que distingue la celulitis de la dermatitis de contacto es el sÃntoma de prurito, aunque en casos severos puede haber dolor. Aunque la celulitis y la dermatitis de contacto pueden presentarse con eritema, la dermatitis de contacto puede distribuirse siguiendo una forma o patrón geométrico debido al agente desencadenante.
La etiologÃa se puede aclarar haciendo una historia exhaustiva que investigue los posibles desencadenantes, como detergentes, jabones, plantas o fragancias. Si la etiologÃa es alergénica, las pruebas de parche pueden aclarar el agente ofensor. Los pilares del manejo son la eliminación del agente desencadenante, el tratamiento de la piel con corticosteroides tópicos, y del prurito con antihistamÃnicos.
Es importante descartar la infección necrotizante de los tejidos blandos (como la celulitis necrotizante y la fascitis necrotizante) , dada su gravedad y elevada tasa de mortalidad. Los pacientes con signos de toxicidad sistémica, eritema rápidamente progresivo o púrpura, y el dolor desproporcionado en el examen fÃsico requieren evaluación quirúrgica y tratamiento antibiótico inmediatos.
EspecÃficamente, para detectar la fascitis necrotizante cuando la sospecha clÃnica inicial no es lo suficientemente firme como para justifican una exploración quirúrgica inmediata, el puntaje Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC, por sus siglas en inglés) (Indicador de Riesgo de Laboratorio para la fascitis necrotizante) incorpora los niveles de proteÃna C reactiva; recuento de leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa. Un metanálisis demostró que un LRINEC ≥ 8 tuvo una especificidad del 94,9% para detectar la fascitis necrotizante.
Diagnóstico diferencial de la celulitis  > Infección
• Infección necrotizante de los tejidos blandos (fascitis necrotizante).
 • Eritema migrans
• Herpes zoster > No infeccioso, inflamatorios
• Dermatitis de contacto
• SÃndrome de Sweet
• Gota
• Eritema nodoso> Vascular
• Dermatitis por estasis
• Trombosis venos profunda
• Eritromelalgia > Neoplásico
• Carcinoma erisipelatoide
Tratamiento Durante varias décadas, comúnmente se usó el sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) para definir la gravedad de la sepsis y categorizar la gravedad de la celulitis. El puntaje incorpora temperatura >38ºC o <36ºC; frecuencia cardiaca >90 latidos/min; frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o presión parcial de dióxido de carbono <32 mm Hg, y leucocitos >12.000/mm3, <4000/mm3, o >10% de bandas inmaduras.
La celulitis leve se caracteriza por no presentar signos de infección sistémica. La celulitis moderada se caracteriza por cumplir con 1 o 2 criterios SIRS. La celulitis es grave si cumple con ≥2 criterios SIRS más hipotensión, inmunocompromiso o progresión rápida.
La celulitis leve generalmente se trata con antibióticos orales y la celulitis grave con antibióticos intravenosos. La celulitis moderada se puede tratar con antibióticos orales o intravenosos dependiendo de si cumple con 1 o 2 criterios SIRS. Sin embargo, el puntaje Quick Sequential [sepsis-related] Organ Failure Assessment (qSOFA) se ha convertido en el nuevo estándar para la evaluación el riesgo de sepsis.
Se puntúa por frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones/min; alteración de la actividad mental, que se puede evaluar con la escala de coma de Glasgow <15; y presión arterial sistólica ≤100 mmHg. Dada la escasa literatura que evalúe los puntajes qSOFA con los resultados de la celulitis, los principios generales para caracterizar la celulitis se basan en las anomalÃas sostenidas de los signos vitales.
La celulitis leve se puede caracterizar por no cumplir los criterios qSOFA mientras que la celulitis grave está representada por un puntaje qSOFA ≥2, que se asocia con malos resultados de la sepsis.
Además de las anomalÃas de los signos vitales, el enfoque terapéutico de la celulitis depende de su presentación clÃnicaꟷno purulenta, purulenta sin absceso cutáneo o purulenta complicada con absceso cutáneo. La celulitis sin absceso cutáneo generalmente se maneja con antibióticos mientras que para el absceso cutáneo el manejo es quirúrgico.
La administración de antimicrobianos consiste en utilizar el espectro más estrecho de actividad antibiótica necesario para tratar la celulitis.
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