Muchos obstáculos en la administración de antimicrobianos (AMS) se comparten entre los países de ingresos altos (HIC) y los países de ingresos bajos y medianos (LMIC). A menudo se prescriben medicamentos de espectro excesivamente amplio debido al temor de no cubrir un patógeno específico con antibióticos de espectro reducido mientras se esperan los cultivos.

La falta de conocimiento de los eventos adversos relacionados con la prescripción de antibióticos también se aplica a los entornos de LMIC, como nefrotoxicidad, mayor riesgo de infección por Clostridium  difficile, la selección de especies resistentes a los medicamentos y otros efectos secundarios. Sin embargo, muchos desafíos son exclusivos o los experimentan más a menudo los trabajadores de la salud en entornos de recursos limitados.

En esta revisión, el objetivo es discutir los desafíos actuales en la prestación de AMS en el hospital en entornos de bajos y altos recursos.

Trabajo de diagnóstico

Los cultivos de sangre y las muestras de sitios infecciosos deben recolectarse lo antes posible cerca del inicio de la infección. En sepsis, pacientes con vasopresores o inmunocomprometidos, no es apropiado retrasar el inicio del antibiótico para recolectar muestras porque los resultados clínicos siguen siendo la principal preocupación.

En los últimos años, se han desarrollado muchas pruebas con el objetivo de proporcionar resultados más rápidos: pruebas de susceptibilidad antimicrobiana en el punto de atención, pruebas rápidas para identificar β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), carbapenemasas y resistencia a la polimixina/colistina, por ejemplo. Los métodos que no son de cultivo, incluidas las tecnologías de amplificación de ácidos nucleicos, las pruebas transcriptómicas y los biomarcadores predictivos, también ayudan en el diagnóstico de la sepsis.

Aunque no existen estudios, hasta donde sabemos, que evalúen el impacto de la incorporación de dichas tecnologías utilizando los resultados clínicos, la reducción del tiempo hasta el diagnóstico podría mejorar los resultados clínicos de los pacientes con sepsis y, en última instancia, reducir la duración de la estancia hospitalaria. Los recursos de diagnóstico representan una diferencia importante entre los entornos de recursos bajos y altos.

Optimizar la vigilancia de los pacientes para acortar el tiempo de diagnóstico, mejorar los métodos de diagnóstico a través de pruebas rápidas y fortalecer la comunicación entre los microbiólogos y los médicos tratantes es clave para reducir el tiempo de diagnóstico y brindar un tratamiento oportuno.

 Elección del tratamiento empírico y la importancia de los datos epidemiológicos locales

Es bien sabido que los antibióticos deben iniciarse lo antes posible cuando se sospecha o se confirma la sepsis, idealmente dentro de la primera hora.

Esto plantea un gran desafío en los países de ingresos bajos y medianos donde las tasas de infecciones multirresistentes (MDR) están aumentando, incluso para las infecciones adquiridas en la comunidad.

Elegir el tratamiento empírico adecuado implica no perder de vista el patógeno causal y, al mismo tiempo, evitar el uso de fármacos potencialmente tóxicos e innecesariamente de amplio espectro. Conocer la epidemiología local de la resistencia a los antimicrobianos es fundamental, particularmente en entornos urgentes como el shock séptico. Sin embargo, la vigilancia de los microorganismos multirresistentes es subóptima en LMIC.

El uso de protocolos basados en datos microbiológicos locales se asocia con un aumento en la administración adecuada de antimicrobianos; por lo tanto, los programas de AMS deben resaltar la importancia de recopilar datos de vigilancia adecuados y ponerlos a disposición de los cuidadores, así como brindar capacitación al personal médico para adaptar la terapia empírica a la epidemiología local.

Regímenes de dosificación adecuados y presión selectiva

El miedo a las complicaciones asociadas con los antibióticos, como la nefrotoxicidad, a menudo lleva a prescribir antibióticos en dosis bajas o a omitir las dosis de carga, particularmente con respecto a aquellas que son ampliamente reconocidas por sus efectos secundarios comunes y graves.

Aunque las complicaciones de la sobredosis de los regímenes antimicrobianos son ampliamente conocidas, es probable que los riesgos se pasen por alto con frecuencia. En lugar de prevenir complicaciones, la infradosificación proporciona una presión selectiva que facilita la aparición de microorganismos multirresistentes. Es cada vez más importante el desarrollo de herramientas objetivas que apunten a mejorar la prescripción adecuada.

 Opciones antimicrobianas

Se han informado tasas aumentadas de infecciones infecciones multirresistentes (MDR) en todo el mundo; los LMIC no solo enfrentan el desafío de una menor disponibilidad de opciones de antibióticos, sino que también experimentan tasas más altas de organismos MDR y, a menudo, tienen una vigilancia subóptima. En Brasil, por ejemplo, ha habido un aumento en Pseudomonas aeruginosa MDR en los últimos años, así como para estafilococo aureus resistentes a la meticilina, enterococos  resistente a la vancomicina y enterobacterias productores de carbapenemasas.

A pesar de las tasas alarmantes de infecciones multirresistentes, el acceso a nuevos antimicrobianos es escaso en los países de ingresos bajos y medianos (LMIC).

Esto plantea un desafío para todos los profesionales de la atención en entornos de bajos recursos, particularmente en unidades de cuidados críticos y departamentos de emergencia donde el tiempo hasta la terapia es un problema mayor. Los regímenes combinados alternativos para las infecciones MDR a menudo se basan en fármacos nefrotóxicos, como las polimixinas, en un contexto en el que múltiples eventos contribuyen a la lesión renal.

En entornos donde las infecciones MDR son muy prevalentes, en particular las bacterias gramnegativas resistentes a la polimixina y las bacterias grampositivas resistentes a la vancomicina, la adquisición de nuevos betalactámicos/inhibidores de la betalactamasa (BLBLI) y cefalosporinas debe considerarse una prioridad.

Desescalada

La desescalada consiste en sustituir una terapia empírica de amplio espectro por una de espectro reducido seguida de su suspensión; también podría incluir la reducción de la cantidad de antimicrobianos en una terapia combinada. Uno de los objetivos de AMS es reducir el uso de fármacos de amplio espectro siempre que sea posible, reduciendo la presión selectiva y, en última instancia, las tasas de microorganismos multirresistentes…