En su artículo de 1954 “El niño con fiebre”, el Dr. Keith Hammond escribió: “Algunos de ellos desarrollan precozmente signos de la enfermedad que está causando la fiebre. Otros, después de estudios extensos finalmente se diagnostican, pero algunos simplemente se ponen bien y nadie es más sabio. Algunos han estado bien todo el tiempo—su temperatura normalmente está un poco por encima promedio.” ⁽²⁾

Esta cita se refiere a niños febriles de todas las edades, pero resume con elocuencia el dilema al que se enfrentan los médicos al evaluar a los lactantes pequeños con fiebre. Este enigma ha llevado a más de 40 años de investigación que intenta crear un algoritmo que delinee con precisión qué bebés febriles requieren pruebas exhaustivas y tratamiento empírico y qué bebés pueden ser manejados de forma conservadora en el ámbito ambulatorio. De hecho, el primer artículo en el primer número de Pediatrics in Review en 1979 trataba sobre infección por estreptococos del grupo B (SGB) en recién nacidos. ⁽³⁾

Desde 2005, los expertos revisan esta colección de investigación y la reúnen en un manuscrito cohesivo. ⁽⁴⁾ En agosto de 2021, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó una nueva guía práctica, “Evaluación y Manejo de Lactantes Febriles de Buena Apariencia de 8 a 60 Días de Edad.” ⁽¹⁾ Esta guía proporciona 7 declaraciones de acción clave (KASs por sus siglas en inglés) para cada grupo de edad incluido: 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días. Este artículo proporciona una descripción simplificada de los puntos más destacados de la guía. Para obtener información más detallada sobre cada tema y detalles sobre cada KAS debe ser referenciada la guía, incluidos los detalles de los riesgos y beneficios de cada intervención.

En las décadas de 1980 y 1990, muchos grupos con base en los departamentos de emergencia realizaron estudios para determinar algoritmos para el manejo y tratamiento de los lactantes febriles. ^{(5)(6)(7)(8)(9)} Estos algoritmos iniciales incluían pruebas de laboratorio disponibles en ese momento, como recuento de glóbulos blancos (RGB), recuento de bandas y RGB en orina. Aunque estas pruebas pueden tener utilidad, los marcadores inflamatorios (MIs) como la proteína C reactiva (PCR) y los niveles de procalcitonina se mostraron más útiles en la predicción de infecciones bacterianas en lactantes febriles.

La práctica estándar inicial era monitorear a los bebés en el entorno hospitalario durante 48 a 72 horas para permitir la identificación de patógenos bacterianos basados en sistemas de cultivo de bacterias manuales disponibles en ese momento. La mayoría de los sistemas de hemocultivos ahora están automatizados y pueden identificar hemocultivos positivos más rápidamente, y la prueba de reacción de cadena de polimerasa (RCP) anidada de cultivos positivos puede identificar el patógeno real y los patrones de resistencia comunes en unas pocas horas. ^{(10) (11)} Muchas instalaciones también tienen paneles rápidos de meningoencefalitis, lo que potencialmente puede permitir que el médico identifique patógenos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en horas. ⁽¹²⁾

La epidemiología de las infecciones bacterianas ha cambiado desde que se desarrollaron los algoritmos iniciales, lo que puede afectar la respuesta esperada de la fiebre y los criterios de laboratorio descrito en esos estudios originales. La razón de este cambio es multifactorial pero probablemente incluye la inmunización contra patógenos previamente comunes como Haemophilus influenza y Streptococcus pneumonia, mejoras en la seguridad alimentaria y la regulación que conducen a una baja incidencia de Listeria monocytogenes y detección de portadores de SGB y profilaxis si se identifica colonización, lo que conduce a una disminución de la infección por SGB en la primera semana de vida. Durante los últimos 20 años, Escherichia coli se ha convertido en el patógeno predominante que causa bacteriemia, así como infección del tracto urinario (ITU) y SGB sigue siendo la causa más común de meningitis bacteriana. ^{(13) (14) (15) (16)}

A lo largo de los años, se ha hecho evidente que las capacidades de prueba más nuevas podrían ser más útiles y que los daños potenciales de las pruebas y los tratamientos amplios pueden superar los riesgos en muchos bebés febriles. Los costos de las pruebas y el tratamiento puede ser una carga para las familias y, para las familias, el estrés de la hospitalización es significativo. ^{(17) (18)} Además, un estudio de la red Pediátrica Research in Office Settings publicado en 2004 ⁽¹⁹⁾ demostró que muchos médicos comunitarios manejaban de manera segura los bebés febriles fuera de los algoritmos estándar.

Este estudio encontró que los médicos participantes siguieron la guía actual para el manejo de un lactante febril en menos del 50% de los pacientes, pero solo 2 de 3066 bebés finalmente tuvieron una infección bacteriana invasiva (IBI) pasada por alto, y esos 2 bebés tuvieron un seguimiento cercano con tratamiento oportuno y sin resultados adversos. ⁽¹⁹⁾ Reconociendo el panorama en evolución de las pruebas y la epidemiología, así como la evidencia de que muchos médicos ya se estaban desviando de los algoritmos publicados actuales, la AAP reconoció la necesidad de una guía de práctica clínica (GPC) para el manejo de lactantes febriles.

Una vez identificada la necesidad, el subcomité de la AAP crea por medio del Consejo de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente un grupo de trabajo de una variedad de especialistas para crear una verdadera representación de la audiencia objetivo de la guía. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica realizó una revisión sistemática de la literatura, y esta revisión se actualizó a lo largo de los años del proceso para incluir las investigaciones más recientes.

En un lapso de aproximadamente 10 años, el grupo de trabajo recopiló evidencia y discutió la evidencia extensamente, sopesando la evolución de la investigación y las opiniones de los expertos. Esto incluyó 4 reuniones en la AAP y muchas conferencias telefónicas para crear 3 algoritmos para los grupos de edad y las KASs acompañantes. Las recomendaciones están respaldadas con calidad de evidencia y fuerza de recomendación según el estándar de calificación de la AAP. ⁽⁴⁾

El término infección bacteriana grave se ha utilizado clásicamente al describir la medida de resultado para infecciones en lactantes febriles e incluye ITU, bacteriemia y meningitis.

La ITU es mucho más común que la bacteriemia o la meningitis. Para los resultados y la terminología, la guía, por lo tanto, separa la ITU de la bacteriemia y la meningitis. Se favorece el término IBI, que incluye bacteriemia y meningitis.

Se aplica específicamente la guía “Evaluación y manejo de bebés febriles de 8 a 60 días de edad con buena apariencia” a recién nacidos febriles de buen aspecto, a término y previamente sanos.

El médico tratante considera que un bebé se ve bien, lo que se reconoce como subjetivo y basado en numerosos factores no medibles, aunque debe incluirse como una variable importante en la predicción. Para esta guía, un bebé a término es aquel que nace a las 37 semanas de gestación o más tarde. Un bebé se considera previamente sano si no se sospecha de compromiso inmunitario, anomalías congénitas o genéticas importantes, cirugía previa o infecciones tratadas y si no hubo un curso perinatal médicamente significativo.

Esta guía implica la toma de decisiones compartida (TDC) entre los proveedores médicos y los cuidadores, que es un concepto novedoso del testeo y el tratamiento de bebés febriles porque los algoritmos anteriores estaban dirigidos unilateralmente al médico en cuanto a los riesgos y beneficios de las pruebas y el tratamiento. La TDC se define como “un proceso colaborativo en el que los pacientes y los proveedores toman las decisiones de atención médica en conjunto, teniendo en cuenta la mejor evidencia disponible, así como los valores y preferencias del paciente”. ⁽²⁰⁾

Cuando el beneficio médico claramente supera el riesgo de las pruebas y el tratamiento, se debe proporcionar a los padres información sobre las pruebas para lograr una transparencia total de las recomendaciones del clínico. Cuando hay 2 o más opciones de pruebas y/o tratamiento, se prefiere discutir los riesgos y beneficios con el cuidador y se refleja en las KASs como declaraciones “Los médicos pueden…”.

La guía también aborda directamente la variación de tolerancia al riesgo tanto con los médicos como con los cuidadores, lo que afecta la toma de decisiones. Cuando se le presentan los mismos números concretos con respecto al riesgo de enfermedad o el riesgo de tratamiento, cada persona interpretará esos números de manera diferente en función de una combinación de factores, como la experiencia personal, los rasgos de personalidad y la influencia de colegas o familiares.

Las oportunidades más notables para la TDC se encuentran en el grupo de 22 a 28 días de edad y el grupo de 29 a 60 días de edad en torno a la decisión del procedimiento de punción lumbar y a la decisión de ingreso hospitalario versus manejo domiciliario. La guía incluye tablas de riesgos y beneficios para todos los procedimientos y tratamientos involucrados. En la historia clínica, el médico debe documentar el tema de la discusión de la TDC, destacando los riesgos y beneficios discutidos con el cuidador para cada opción, el razonamiento detrás de la decisión y el plan final de manejo.

Los marcadores inflamatorios (MIs) incluidos en la guía son temperatura, recuento absoluto de neutrófilos (RAN), nivel de PCR y procalcitonina.

Estos marcadores se consideran anormales en los siguientes valores: temperatura ≥38,5°C; RAN superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) o mayor que 5200/µL (>5,2 × 10⁹/L) (según la preferencia del médico según el estado actual de la evidencia); nivel de PCR, superior a 2 mg/dL (>20mg/L); y nivel de procalcitonina, superior a 50 ng/dL (>0,5 µg/L).

Históricamente, el recuento de glóbulos blancos periféricos y el RAN se han incluido en la mayoría de los estudios que intentan predecir el riesgo de IBI, pero no funcionan bien de forma aislada. No se recomienda el recuento de glóbulos blancos para la estratificación del riesgo debido a su bajo rendimiento en la pesquisa. El RAN puede ser un factor predictivo útil en combinación con otras características o resultados de laboratorio.

La guía incluye tanto nivel superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) y mayor que 5200/µl (>5,2 × 10⁹/L) como valores de corte para RANs anormales porque 2 estudios separados se consideraron confiables para determinar estos puntos de corte y, por lo tanto, ambos fueron incluidos. ^{(22) (23)} Cabe destacar que el estudio que determinó un valor de corte de RAN superior a 4000/µL (>4 × 10⁹/L) usó el RAN en combinación con un análisis de orina (AO) y el nivel de procalcitonina, mientras que el estudio que usó más de 5200/µl (>5,2 × 10⁹/L) determinó metodológicamente este valor y le asignó un valor como predictor independiente en una herramienta de puntuación para la identificación de la IBI.

La guía incluye una descripción general útil de la literatura que ha intentado cuantificar el riesgo de IBI en base a la magnitud de la fiebre. Muchos estudios han demostrado que una temperatura ≥38.5°C aumenta la probabilidad de IBI, aunque un número significativo de bebés con IBI no tendrá una temperatura ≥38.5°C basado en la historia y la evaluación inicial. ^{(5) (19) (22) (23) (24) (25)} La magnitud de la elevación de la temperatura, por lo tanto, no debe ser utilizada de forma aislada como un factor predictivo de IBI, pero debe ser utilizada en combinación con otras características clínicas o resultados de laboratorio.

Los niveles de PCR y procalcitonina funcionan mejor que la magnitud de la fiebre, el recuento de glóbulos blancos o el RAN como medidas predictivas de IBI. ⁽²⁷⁾ El nivel de procalcitonina es el mejor predictor de las pruebas actualmente disponibles y aumenta más rápido que el nivel de PCR. El nivel de procalcitonina está recomendado por la guía como el MI preferido, aunque actualmente esta prueba puede no estar disponible o puede no ser ejecutada de manera oportuna, dependiendo del entorno clínico.

El nivel de PCR funciona mejor que el RAN y es está probablemente disponible en la mayoría de las instituciones con un tiempo de respuesta más rápido para el resultado y, por lo tanto, puede usarse cuando el nivel de procalcitonina no está disponible. Si el nivel de procalcitonina está disponible de manera oportuna, este debe considerarse el MI más confiable, incluso independiente de otros MIs. Si el nivel de procalcitonina no está disponible, la magnitud de la fiebre, los niveles de RAN y la PCR deben usarse juntos.

Históricamente, los bebés febriles menores de 29 días eran considerados de alto riesgo de IBI. Muchos estudios diferentes han trabajado en la identificación de un umbral de edad más bajo para que un bebé se considere automáticamente de alto riesgo y han mostrado una disminución del riesgo con cada semana de vida, aunque estos estudios no han llegado a un consenso definitivo.

Los estudios más grandes demostraron un menor riesgo de IBI en la cuarta semana después del nacimiento ^{(19) (28) (29) (30)}; por lo tanto, esta GPC separa este grupo de edad en su propio algoritmo. La guía no incluye a los lactantes en la primera semana de vida debido a las claras diferencias en las tasas y tipos de posibles infecciones. En resumen, la GPC separa a los lactantes febriles en 3 grupos de edad: 8 a 21 días, 22 a 28 días y 29 a 60 días.

> Bebés de 8 a 21 días de edad

Los bebés en este grupo de edad deben ser manejados en el hospital.

Los médicos deben obtener un AO, un cultivo de orina si el AO es positivo, un hemocultivo, un análisis y cultivo de LCR y deben hospitalizar al lactante con tratamiento antibiótico parenteral mientras se esperan los resultados del cultivo bacteriano. El lactante debe ser dado de alta después de que los cultivos bacterianos hayan permanecido negativos durante 24 a 36 horas, el bebé esté mostrando mejoría clínica, y no haya otra razón para la hospitalización.