A nivel mundial, la tuberculosis (TB) es la causa más común de muerte relacionada con infecciones. Alrededor del 5 al 45 % de los casos de TB tienen manifestaciones extrapulmonares, y de esos, en el 30 al 40% de los casos está involucrado el tracto urogenital.

La TB genitourinaria (TBGU) se define como una infección del tracto urinario (ITU) o de los genitales, por bacilos del complejo Mycobacterium tuberculosis (MTB).

Después de la TB pulmonar, alrededor del 2 al 20% de las personas pueden desarrollar TBGU después de una latencia de 5 a 40 años. la TBGU puede referirse a la TB que afecta la uretra, la vejiga, los uréteres o los riñones en ambos sexos, el escroto, el pene, los testículos, el epidídimo o los conductos deferentes en los hombres y la vulva, la vagina, el cuello uterino, el útero, los ovarios o las trompas de Falopio en las mujeres. Sin embargo, la TB de las vías urinarias se presenta con más frecuencia que la TB genital.

La TBGU se vuelve importante ya que a menudo se diagnostica tarde, y este retraso puede provocar complicaciones, como estenosis uretral o ureteral, insuficiencia renal, infertilidad y una gran cantidad de otras complicaciones que requieren atención especializada.

La TBGU, como ocurre con otros casos de TB, generalmente es causada por una infección con MTB. Sin embargo, otras especies de micobacterias del complejo MTB, como M. bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. microti, M. caprae y el bacilo Calmette-Guérin (BCG) de la vacuna contra la TB, rara vez pueden causar la enfermedad.

La TBGU generalmente se produce como resultado de la diseminación hematógena de las micobacterias durante la infección inicial. Estos bacilos pueden permanecer latentes en el tracto urogenital y tornarse activos en el marco de la inmunosupresión. Además de la siembra hematógena durante la infección inicial, otras rutas de infección pueden incluir la diseminación linfática y la transmisión sexual.

La diabetes, la edad avanzada, el índice de masa corporal bajo, los cánceres simultáneos, la inmunosupresión y la insuficiencia renal pueden aumentar el riesgo de reactivación, y se estima que ese riesgo es de hasta un 15%.

La TBGU ocurre en el 2 al 20% de los casos de TB pulmonar.

En los países desarrollados, el porcentaje es del 2 al 10%. En los países en desarrollo, la incidencia tiende a ser mayor, alrededor del 15 al 20%. Más del 90% de los casos de TBGU han sido notificados en países en desarrollo. En un estudio de Brasil basado en autopsias se halló que el 9,8% de todos los casos de TB también tenían TBGU.

En un estudio del Reino Unido, el 13,5% de los pacientes con TBGU también tenían TB pulmonar concurrente. En EE. UU., la incidencia de TB fue de 3 casos/100.000 habitantes en 2013, pero faltan datos similares sobre la incidencia de TBGU. En un estudio a gran escala de Alemania basado en autopsias, se halló que el 3,1% de 5.424 sujetos a los que se les realizó autopsia tenían evidencia de TBGU.

La fisiopatología de la TBGU no está del todo clara, pero se han propuesto varias hipótesis. La infección primaria con cualquiera de las especies de micobacterias del complejo MTB se produce después de la infección por inhalación o ingestión.

Luego, los bacilos se multiplican en los tejidos del sitio de inhalación (pulmón) o ingestión (intestino) y provocan una serie compleja de respuestas inmunitarias. Esto puede resultar en la eliminación completa de los bacilos o en la contención del organismo a través de la formación de granulomas primarios (denominado foco de Ghon primario).

La tasa de replicación lenta de los organismos en el complejo MTB y la ubicación intracelular de los bacilos dentro de los macrófagos conducen a una brecha después de la infección primaria, para que se desarrolle la TBGU clínica. Algunas personas son naturalmente resistentes a la infección y erradican las micobacterias debido a la inmunidad innata.

La evidencia sugiere que estos individuos son resistentes a las infecciones latentes del complejo MTB, incluso si hay una exposición prolongada o intensa. En personas susceptibles, las lesiones primarias de TB generalmente se pueden encontrar en los pulmones, las amígdalas o el intestino, pero, en casos más raros, también pueden afectar otros órganos.

Además de la inhalación y la ingestión, rara vez pueden ocurrir casos de TB genital primaria (vulvar, vaginal o del cuello uterino en mujeres cuyas parejas masculinas tienen TB pulmonar o TBGU activa. En estos casos, la transmisión puede ser a través del semen o el esputo infectados. Por el contrario, la TB del pene puede ocurrir como una enfermedad primaria o secundaria.

Puede desarrollarse luego de una circuncisión realizada por una persona con TB pulmonar, que puede transmitirse al pene por eyaculación, ropa contaminada, contacto con secreciones endometriales de una pareja con TB uterina activa o, como enfermedad secundaria tras una TB anterior pulmonar o extrapulmonar.

El granuloma primario en el sitio de la infección primaria suele consistir en una colección focal compacta que contiene células inflamatorias e inmunitarias, incluidos neutrófilos, linfocitos T y B, macrófagos, células de Langhans, células epitelioides y fibroblastos, con necrosis caseosa central asociada.

Luego, las micobacterias se propagan a través de los vasos linfáticos, donde pueden causar linfangitis y afectación de los ganglios linfáticos regionales, donde pueden causar linfadenitis. Luego, los ganglios linfáticos pueden sufrir necrosis caseosa mientras que los ganglios se fusionan para formar ganglios apelmazados. En los pulmones o el intestino, esta tríada incluye un foco de Ghon primario; linfangitis y linfadenitis, denominado complejo de Ghon primario.

La presentación clínica del paciente con TBGU puede variar desde asintomática hasta síntomas inespecíficos relacionados con el órgano afectado.

El paciente puede provenir de una región de elevada prevalencia o tener antecedentes de TB pulmonar. La afectación de cualquier parte del sistema urogenital puede presentarse con síntomas y signos constitucionales, como fiebre, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso. También se debe considerar la TB en el caso de infecciones recurrentes del tracto urinario que no responden a la terapia antibiótica estándar.

> TB renal: es la forma más común de TBGU. Los síntomas y signos suelen ser inespecíficos. Debido a un retraso en el diagnóstico puede haber compromiso extenso del parénquima renal con nefropatía obstructiva subsiguiente con características de insuficiencia renal terminal.

> TB ureteral: la parte más afectada del uréter es el segmento inferior seguido de la unión ureteropélvica. La TB uereteral casi siempre se asocia con la TB renal. Los síntomas y signos no son específicos, pero en caso de obstrucción ureteral o formación de estenosis pueden dar lugar a hidronefrosis y posterior insuficiencia renal. Los pacientes pueden tener hematuria o dolor abdominal.

> Tuberculosis vesical: suele ocurrir debido a la TB renal luego que los bacilos ingresan a la orina y posteriormente a la vejiga urinaria. También puede ocurrir por siembra linfática o hematógena que involucra otras áreas, ya sea a través de la diseminación retrógrada genital del bacilo tuberculoso. También se notificó TB vesical debido a la administración intravesical de BCG para el cáncer de vejiga. De manera similar a la TB ureteral, puede haber inflamación y posterior formación de estenosis, que conducen a la hidroureteronefrosis y a la posterior insuficiencia renal. También pueden presentarse características de una ITU sin respuesta a la terapia antibiótica estándar.

> Tuberculosis prostática: suele ocurrir como resultado de la diseminación hematógena desde un foco primario. Al principio, los pacientes pueden estar asintomáticos. Esto puede ir seguido de síntomas inespecíficos del vaciado. En las últimas etapas, puede haber disuria, nicturia o polaquiuria debido al agrandamiento de la próstata. También puede haber dolor pélvico agudo o crónico provocado por la prostatitis y la disfunción sexual.

> Tuberculosis escrotal: la orquiepididimitis tuberculosa puede presentarse como un compromiso unilateral o bilateral con inflamaciones escrotales dolorosas o indoloras, agudas o crónicas. Los pacientes pueden tener oligozoospermia o azoospermia debido a la destrucción u obstrucción de los conductos deferentes o del epidídimo.

> TB del pene: puede presentarse como inflamaciones o úlceras únicas o múltiples en el pene, que pueden o no ser dolorosas. También puede presentarse como pápulas, nódulos o abscesos fríos y adenopatías inguinales. Asimismo, puede haber uretritis, secreción uretral, estenosis o fístulas de la uretra asociadas, disfunción eréctil.

> Tuberculosis de la vulva, vagina o cuello uterino: la presentación puede ser inespecífica y los síntomas dependen del sitio de la lesión. Con frecuencia se informa dispareunia, sangrado poscoital, dolor pélvico e infertilidad. La enfermedad de larga data también puede causar fístulas que pueden involucrar múltiples órganos.

> Tuberculosis uterina: los síntomas suelen ser inespecíficos. Las pacientes pueden experimentar pérdidas menstruales irregulares, dismenorrea y flujo vaginal. También pueden quejarse de masas abdominales y dolor abdominal no relacionado con la menstruación.

> Tuberculosis de ovario y de las trompas de Falopio: las pacientes suelen estar asintomáticas. Algunas pueden experimentar dolor abdominal agudo o crónico. Sin embargo, la gran mayoría de los casos se diagnostican cuando se investiga la infertilidad.