Según la OMS, en países de ingresos bajos, hasta 4 de cada 100 personas mueren a causa de una atención médica insegura; el 50 % del daño es prevenible y el problema exige un análisis multifactorial.

“Errar es humano, pero perseverar en el error es diabólico” (Cicerón, atribuida a Séneca). El informe To Err is Human (Errar es humano), publicado en 1999 por el Comité de Calidad en Salud del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos, generó en su momento una verdadera conmoción.

Básicamente, ese informe revelaba que en los hospitales de EE. UU. se producían varias decenas de miles de muertes por año producto de errores que, en una proporción muy importante, eran evitables. Las cifras impactaron aún más porque reflejaban lo que estaba ocurriendo en un país con recursos humanos y técnicos de primer nivel. Para poner en contexto los datos, el informe nos estaba diciendo que el error en medicina era la octava entre las causas de muerte más frecuentes en EE. UU.

El objetivo del informe fue generar protocolos para mejorar la seguridad de los pacientes. Se consolidaba el concepto de errores evitables en medicina. Dentro de estos errores están los adjudicables al sistema. Se abrió así un novedoso capítulo en el manejo del riesgo en las instituciones de salud que podríamos encuadrar bajo el título de “cultura de la seguridad”.

Datos recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2023) informan que uno de cada 10 pacientes sufre algún daño en la atención médica y en países de ingresos bajos hasta cuatro de cada 100 personas mueren a causa de una atención médica insegura. El 50 % del daño es prevenible y la mitad de ese daño se atribuye a algún error vinculado a la medicación. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), 6 % de los pacientes hospitalizados sufre algún tipo de daño por errores y el 15 % del gasto hospitalario es consecuencia directa de eventos adversos. A eso se deben agregar los costos indirectos.

El problema de la seguridad de los pacientes exige un análisis multifactorial. Los médicos se desempeñan, en muchos casos, en escenarios adversos en múltiples aspectos.

Factores como el agotamiento laboral (burn out) y la falta de recursos técnicos generan situaciones propicias para el error médico. El pluriempleo médico, con lo que implica, es otro condicionante.

El sistema de salud expone muchas veces a los médicos a tomar decisiones en situaciones desfavorables; esto ocurre en el ámbito público y en el privado. La “cultura de la culpa”, con toda la carga emocional propia de una profesión a la que la inmensa mayoría de los médicos se dedica con abnegada vocación, debe dar paso a una “cultura de la seguridad de médicos y pacientes”. Se trata, en definitiva, de aprender de los errores generando hábitos y protocolos de seguridad para que no se repitan los errores evitables.

En 2005 la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente publicó las guías de la OMS. El subtítulo fue From information to action (De la información a la acción). Dichas guías apelan a un ejemplo sumamente claro tomado de la industria aeronáutica. Si un ingeniero aeronáutico o un operario calificado detecta una alteración no esperada en un “cable naranja”, cuyo correcto estado es esencial para la seguridad, no solo indica su reemplazo en ese avión, sino que el reporte rápidamente es difundido en el mundo para que en todos los aviones de ese tipo se efectúen el control y el eventual reemplazo de ese “cable naranja” en forma inmediata.

Las guías no solo expresan la importancia del reporte de incidentes y su ulterior análisis, sino que también impulsan la difusión de sus datos y conclusiones por medio de la creación de una estructura nacional (una agencia nacional o un sistema nacional de reportes de incidentes en el sistema de salud).

Básicamente, la OMS en su Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, divide los incidentes en cuatro tipos básicos:

1. Cuasi incidentes (“casi accidentes”), son incidentes que no llegan a involucrar al paciente porque el error es detectado a tiempo.
2. Incidentes sin daño: involucran al paciente, pero no se produce daño.
3. Incidentes prevenibles con daño.
4. Incidentes no prevenibles con daño (reacciones adversas). Las consecuencias de las últimas dos categorías pueden ser la prolongación de la hospitalización, una secuela transitoria o constante (o ambas), o la muerte.

Con el Dr. Rodrigo Torres hemos efectuado una investigación sobre incidentes en el ejercicio de la oftalmología. Se hizo un estudio transversal mediante un sistema electrónico de encuestas, dirigido a médicos oftalmólogos de la Argentina, a quienes se les preguntó respecto de la ocurrencia de incidentes en su práctica asistencial. Participaron 264 médicos oftalmólogos, que reportaron 434 incidentes. Del análisis de los reportes se concluyó que el 77,86 % de los incidentes reportados en la encuesta se podrían haber evitado con adecuadas medidas de seguridad, y si enfocamos el análisis solo en los incidentes que generaron daño al paciente, los datos muestran que el 50 % eran prevenibles. La mayoría de estos errores fueron consecuencia de una falla en la organización (incluye personal auxiliar), fallas en la comunicación, errores por distracción y errores por no seguir los protocolos.

Detalles en: https://www.intramed.net/content/la-seguridad-del-paciente-en-la-cultura-de-las-organizaciones-del-sistema-sanitario