La presión arterial objetivo debe individualizarse según las características del paciente, los efectos adversos de la medicación, la tolerancia y preferencias.
En los pacientes con enfermedades cardiovasculares o riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥10% en los próximos 10 años, las pautas de ACC-AHA de 2017 recomiendan “una presión arterial objetivo <130/80 mm Hg”.
En los pacientes con menor riesgo, las directrices ACC-AHA dice que el mismo objetivo “puede ser razonable”.
En los pacientes con enfermedad renal crónica, la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2021 recomendó acordar un valor de presión arterial sistólica <120 mm Hg dependiendo de lo adecuado de la medición. Esta recomendación se basa en gran medida en los beneficios de este objetivo más bajo sobre el sistema cardiovascular, como quedó demostrado por el Systolic Blood Pressure Intervention Trial, en el que los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular no diabéticos fueron asignados al azar para alcanzar presiones arteriales <120 mm Hg o <140 mm Hg.
En un análisis de subgrupos de enfermedad renal crónica, el grupo intensivo tuvo una tasa ligeramente más elevada del cambio en el índice de filtrado glomerular estimado (−0,47 vs. −0,32 ml/min/1,73 m2/año) después de 6 meses. La disminución de la función renal puede estar mediada hemodinámicamente como resultado de un control más intensivo de la presión arterial.
En los pacientes con diabetes, la American Diabetes Association recomienda un objetivo de presión arterial <130/80 mm Hg. La mayoría de las personas no logran estos objetivos. En EE. UU. solo el 20,6% de los hipertensos tienen su presión arterial controlada usando las definiciones de ACC-AHA de 2017. La tasa de control fue 62,8% utilizando el antiguo umbral de <140/90 mmHg.
| ¿Resistencia, seudorresistencia o resistencia aparente? |
La hipertensión arterial resistente (HR) está definida por la ACCAHA como la presión arterial que está por encima del objetivo a pesar de que el paciente recibe al menos 3 medicamentos con diferentes mecanismos de acción.
Todos los medicamentos deben prescribirse en dosis máximas toleradas y preferentemente incluir un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada, dihidropiridina, ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), y un diurético. La HR también se define como presión arterial controlada con al menos 4 medicamentos antihipertensivos.
La seudo resistencia es un control subóptimo de la presión arterial secundario a la falta de adherencia a la medicación, efecto de bata blanca o técnica de medición deficiente.
La HA aparentemente resistente al tratamiento (HAART) es el término utilizado en estudios epidemiológicos para referirse a los pacientes que cumplen con los criterios de HR pero no han verificado el cumplimiento o la dosificación de la medicación, o no han tenido registros de la presión arterial fuera del consultorio para descartar el efecto de bata blanca.
| Prevalencia y pronóstico |
La prevalencia de la HR es difícil de determinar con precisión debido a la necesidad de descartar la seudo resistencia. Sin embargo, según datos de una importante encuesta, se estima que la prevalencia de la HAART (utilizando el punto de corte de ≥140/90 mm Hg) en el público general, es del 12,8%. Por otra parte, un estudio de cohorte de pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica, se halló una prevalencia de HAART del 40,4%, usando la misma definición.
Otras comorbilidades asociadas a la HR incluyen la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus y la apnea obstructiva del sueño.
De los 116 millones de estadounidenses con hipertensión, solo el 20,6% tienen su presión arterial controlada usando la definición de ACC-AHA 2017.
La HR se asocia con peores resultados, particularmente con resultados adversos renales, morbilidad cardiovascular y muerte. En un estudio de 10.001 pacientes, la HAART se asoció con una incidencia 64% mayor de un compuesto de resultados cardiovasculares adversos debidos a enfermedad cardíaca coronaria fatal, infarto de miocardio no fatal, paro cardíaco y accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que la HAART aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
| Diagnóstico de hipertensión resistente |
El diagnóstico de HR requiere descartar la seudo resistencia por falta de adherencia a la medicación, la medición inadecuada de la presión arterial y el efecto de bata blanca.
> ¿El paciente está tomando el medicamento?
La falta de adherencia a la medicación es una discrepancia entre cómo se prescribe un medicamento y cómo realmente el paciente lo está tomando. Su prevalencia en pacientes con HAART es difícil de determinar. Los estudios han mostrado que oscila entre el 3% y el 86%, con una estimación agrupada del 31% en un metanálisis.
La adherencia a la medicación también puede ser difícil de lograr, pero se han estudiado varias técnicas. Algunos laboratorios ofrecen análisis de suero y orina para detectar los metabolitos de los fármacos antihipertensivos y evaluaciones farmacéuticas que incluyen el historial de lo despachado en la farmacia y recuento de pastillas. Se ha demostrado que la observación directa del tratamiento reduce un 29% la HR. Cada uno de estos métodos tiene limitaciones tales como imprecisiones en los informes de los pacientes y entrevistas a médicos, así como la impracticabilidad y el costo de observar la terapia directamente o medir los metabolitos de los fármacos.
Es importante garantizar que los pacientes comprendan las instrucciones de su medicación y compartan las decisiones, con el fin de mejorar la adherencia.
> ¿Las mediciones son precisas?
Medir la presión arterial con precisión requiere una adecuada técnica, tamaño adecuado del manguito y uso de dispositivos validados.
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