En el Reino Unido, se producen más de 100.000 accidentes cerebrovasculares cada año y aproximadamente 1,3 millones de personas viven con un accidente cerebrovascular (ACV). La nueva Guía Clínica Nacional proporciona una referencia práctica autorizada y basada en evidencia para mejorar la calidad de la atención brindada a cada adulto que sufre un ACV. Este documento cubre el tratamiento del ACV y el ataque isquémico transitorio (AIT) en adultos con un enfoque multidisciplinario.

Dependiendo de la solidez de la evidencia, las recomendaciones de esta guía son sólidas (un tratamiento o servicio “debería proporcionarse/ofrecerse”) o condicionales (un tratamiento “debería considerarse” o “podría considerarse”). Este trabajo resume los elementos clave de la Guía Clínica Nacional para Accidentes Cerebrovasculares (2023) en los siguientes subtítulos:

1) Organización de servicios de ACV.

2) Manejo del AIT y del ACV menor.

3) Trombólisis intravenosa.

4) Trombectomía mecánica.

5) Manejo de la hemorragia intracerebral.

6) Rehabilitación y Recuperación.

7) Manejo a largo plazo y prevención secundaria.

Los servicios de emergencia prehospitalarios deben configurarse para maximizar la respuesta oportuna de tratamientos agudos a la población local. Se están realizando investigaciones que examinan los efectos de las unidades móviles de ACV y el traslado directo a centros de trombectomía en el contexto de la atención sanitaria del Reino Unido. El pilar del tratamiento agudo a nivel poblacional sigue siendo la atención especializada en unidades de stroke, lo que permite salvar vidas y reducir el daño cerebral a largo plazo, la discapacidad y los costos sanitarios.

La Guía hace recomendaciones sobre los niveles de personal hospitalario para apoyar la prestación de atención multidisciplinaria. Los servicios de rehabilitación de ACV, incluida la indicación de alta temprana con apoyo, deben proporcionarse de manera oportuna. Es importante que exista una infraestructura gubernamental sólida para monitorear la calidad de los servicios brindados.

1) Los servicios de accidentes cerebrovasculares hiperagudos, agudos y de rehabilitación deben proporcionar niveles de personal médico, de enfermería y de rehabilitación especializados. La rehabilitación debe estar disponible los 7 días de la semana.

2) Una unidad de rehabilitación de accidentes cerebrovasculares debe tener acceso a un consultor especializado en rehabilitación de ACV (médico o no médico, es decir, enfermero o terapeuta, cuando la regulación profesional lo permita).

3) Un servicio que brinde alta temprana con apoyo y rehabilitación comunitaria de ACV debe comprender una estructura de equipo central multidisciplinario.

4) La intensidad y duración de la intervención proporcionada por el equipo comunitario de rehabilitación de ACV deben establecerse entre el especialista y el paciente.

Cualquier paciente con un síndrome neurológico de inicio agudo completamente resuelto que pueda deberse a una enfermedad cerebrovascular necesita una evaluación urgente por parte de un especialista (en un plazo de 24 horas) para determinar si la causa es vascular, dado el riesgo sustancial de ACV posterior a un AIT (entre el 2 y el 4% a las 48 horas del inicio). El tratamiento de prevención secundaria debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico.

5) Los profesionales de la salud deben utilizar herramientas de evaluación de AIT, como el score ABCD2, para estratificar el riesgo, informar la urgencia de la derivación o el tratamiento posterior.

6) Para pacientes con sospecha de AIT, la resonancia magnética debe ser la principal modalidad de imágenes cerebrales para detectar la presencia y/o distribución de isquemia cerebral.

7) En pacientes que se presentan dentro de las 24 horas posteriores al AIT y al ACV menor, se debe considerar la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel durante 21 días, o aspirina y ticagrelor durante 30 días, seguida de monoterapia a largo plazo. Se debe tener en cuenta la resistencia al clopidogrel con pérdida del alelo de función CYP2C19 en pacientes con AIT recurrente o ACV mientras toman clopidogrel.

El uso de técnicas de imagen avanzadas, como la perfusión por TC y la resonancia magnética, ha aumentado la elegibilidad de estos pacientes para recibir tratamiento hasta 9 horas después del inicio del ACV. La tenecteplasa se considera comparable a la alteplasa en términos de eficacia y seguridad. Para maximizar el beneficio de la trombólisis para la población, es necesario centrarse nuevamente en mejorar las tasas de trombólisis (actualmente entre el 10 y el 11 %).

8) Los pacientes con ACV isquémico en quienes el tratamiento puede iniciarse dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio deben considerarse para la trombólisis con alteplasa o tenecteplasa.

9) Los pacientes con ACV isquémico agudo de los que se supo que estaban bien más de 4,5 horas antes deben considerarse para trombólisis con alteplasa si el tratamiento puede iniciarse entre 4,5 y 9 horas del inicio conocido, o dentro de las 9 horas del punto medio del sueño cuando se han despertado con síntomas y tienen evidencia del potencial de salvar tejido cerebral en perfusión por TC o resonancia magnética.

El principal avance en la atención hiperaguda ha sido la trombectomía realizada en un período de tiempo prolongado. Anteriormente se recomendaba hasta 6 horas después del inicio, pero ahora se extiende más allá de las 6 horas y hasta las 24 horas, y se desconoce el tiempo de inicio.

Esto está respaldado por una combinación de enfoques que utilizan una puntuación de tomografía computarizada cuantitativa, angiografía por tomografía computarizada para identificar la oclusión de grandes vasos, así como imágenes avanzadas. También existe beneficio para la trombectomía para oclusiones en la circulación vertebrobasilar. El desafío es que los servicios de salud respalden la realización de trombectomía a una población elegible cada vez mayor mediante la ampliación de la cobertura las 24 horas del día, los 7 días de la semana en un enfoque en red.