La hipertensión arterial es un factor de riesgo importante para la morbilidad y mortalidad cardiovascular (CV). La reducción de la presión arterial (PA) con medicamentos antihipertensivos reduce la muerte por todas las causas y las complicaciones CV, incluidas la insuficiencia cardíaca, la enfermedad de arterias coronarias, la insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular. A pesar de la disponibilidad de tratamientos seguros y efectivos, que incluyen medidas de estilo de vida, terapia farmacológica y, más recientemente, enfoques intervencionistas, el conocimiento de la enfermedad y las tasas de control de la PA recomendadas por las guías siguen siendo bajas.

> Definición de hipertensión resistente

La hipertensión resistente (HR) se define como una PA por encima del objetivo a pesar del uso de al menos tres medicamentos antihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético, en dosis y combinaciones apropiadas. Se debe excluir la pseudo-HR antes de concluir que el paciente es verdaderamente resistente al tratamiento. La pseudo-HR puede ser resultado de (a) mala adherencia a los medicamentos prescritos; (b) el fenómeno de la bata blanca, en el que la presión arterial en el consultorio está elevada; (c) mediciones incorrectas de la presión arterial; y (d) regímenes terapéuticos irracionales y/o dosis inadecuadas. Las guías 2018 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y las guías 2023 de la ESH recomiendan específicamente medidas de estilo de vida apropiadas además de la terapia farmacológica.

> Epidemiología

En un metanálisis que incluyó datos de 91 estudios de cohorte o transversales que comprendían más de 3,2 millones de pacientes, la prevalencia de HR aparente y verdadera fue del 15% y del 10% en los pacientes tratados con hipertensión, respectivamente.

En comparación con la población general de pacientes con hipertensión, la prevalencia de HR es mayor entre los pacientes con diabetes mellitus y daño orgánico mediado por hipertensión, incluyendo enfermedad renal crónica e hipertrofia ventricular izquierda. Otros factores de riesgo para HR son el número de medicamentos antihipertensivos basales, la PA sistólica basal, la edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad y la raza negra. Además, los factores psicológicos relacionados con la somatización predicen fuertemente la gravedad de la HR. A su vez, la HR es un factor de riesgo para la enfermedad renal crónica y cardiovascular, incluyendo infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y, en particular, insuficiencia cardíaca.

> Fisiopatología

La HR es un estado de aumento de la actividad nerviosa simpática y exceso relativo de aldosterona que causa retención de sal y expansión de volumen. Se ha sugerido que el aumento de la actividad nerviosa simpática es el factor dominante en la HR.

Consideraciones generales para em manejo de la hipertensión resistente

El manejo de la HR debe realizarse en centros especializados capaces de excluir causas de pseudoresistencia e hipertensión secundaria. Se deben considerar otras causas de HR, incluidos factores de estilo de vida como la obesidad o el consumo de alcohol, así como la ingesta de sustancias vasopresoras o retenedoras de sodio como anticonceptivos orales, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos, terapias contra el cáncer o esteroides. Al tratar a pacientes con HR, se deben tener en cuenta las comorbilidades, la fragilidad y las contraindicaciones para medicamentos específicos. La ​​falta de adherencia es frecuente en la pseudo-HR y se asocia con malos resultados clínicos.

Tratamiento no farmacológico

Las modificaciones del estilo de vida, incluidos los ajustes dietéticos, la pérdida de peso, la actividad física y la limitación del consumo de alcohol, son la piedra angular del tratamiento en todos los pacientes con hipertensión, pero deben reforzarse especialmente en la HR.

> Reducción de sodio en la dieta. Los datos sobre el consumo de sodio en HR son escasos. En pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión, la restricción de sal redujo la PA sistólica y diastólica en 10 y 4mmHg, respectivamente.

> Pérdida de peso. En pacientes con sobrepeso e hipertensión, la pérdida de peso puede reducir la PA sistólica en aproximadamente 1mmHg por kilogramo. Es importante destacar que los efectos reductores de la PA de la cirugía metabólica no pueden atribuirse completamente a la reducción de peso, ya que la caída de la PA posoperatoria la precedió. Los mecanismos subyacentes probablemente involucran mejoras en la actividad del nervio simpático, el control del barorreflejo, la homeostasis del sodio y el agua y los efectos antiinflamatorios.

> Actividad física. Preservar o aumentar la aptitud cardiorrespiratoria a través del ejercicio regular disminuye el riesgo de hipertensión incidente. Está bien establecido que el ejercicio reduce la PA. Todos los tipos de ejercicio, incluido el entrenamiento de resistencia y de fuerza, reducen eficazmente la PA sistólica.

> Programas de dieta y ejercicio estructurados. El ensayo TRIUMPH (tratamiento de la HR mediante la modificación del estilo de vida para promover la salud) comparó los efectos de reducción de la PA de una intervención combinada de dieta y ejercicio de 4 meses, realizada en un entorno de rehabilitación cardíaca, con una única sesión educativa de 1 hora. El componente dietético, DASH (enfoques dietéticos para detener la hipertensión), implicó la restricción de la ingesta de sodio y calórica. Los participantes del grupo de intervención estructurada sobre el estilo de vida tuvieron mayores reducciones de la presión arterial en el consultorio (−12,5 mmHg frente a −7,1 mmHg) y ambulatoria (−7,0 mmHg frente a −0,3 mmHg) que los del grupo de control. Una barrera clave para implementar la intervención en la práctica clínica es que se realizó dentro de un programa de rehabilitación cardíaca establecido, que tiene un costo prohibitivo para muchos y no está ampliamente disponible.

Tratamiento farmacológico

La mayoría de los pacientes con HR deben ser tratados con un bloqueador del sistema renina angiotensina (SRA), un bloqueador de los canales de calcio y un diurético, idealmente en una combinación de un solo comprimido.

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