Piense en la última vez que revisó a un paciente que presentó dolor lumbar: ¿Qué factores llevaron a su decisión de prescribirle un analgésico o no?.– Los analgésicos tienen un efecto limitado sobre el dolor lumbar y algunos, como los opioides y las benzodiazepinas, tienen riesgos sustanciales.
– Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides orales y, con menor certeza, los tópicos, tienen pequeños beneficios que pueden no ser superados por los riesgos (particularmente gastrointestinal) para uso a corto plazo para el dolor lumbar.
– El dolor lumbar agudo suele mejorar en unas pocas semanas sin tratamiento; para el dolor lumbar crónico, el enfoque del tratamiento debe estar en tratamientos no farmacológicos para mejorar la función y abordar los determinantes más amplios del dolor.
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo. En cualquier momento, 500 millones (9%) de adultos se ven afectados. A muchos se les recetan o usan analgésicos para aliviar el dolor. En este artículo, los autores revisan lo que se sabe sobre los analgésicos comunes para el tratamiento del dolor lumbar inespecífico (definido como dolor sin una causa estructural o patológica identificable).
Aproximadamente el 90% de los casos son inespecíficos. Las etiologías del 10% restante, que afectan a alrededor de <1 de cada 100 en atención primaria y alrededor de 5 de cada 100 en los departamentos de emergencia, incluyen fracturas, infecciones, neoplasias malignas, trastornos inflamatorios como espondilo artritis, estenosis espinal o problemas no espinales como problemas renales o dolores relacionados con la menstruación.
De aquellos que acuden a atención primaria con dolor lumbar agudo, una cuarta parte tendrá algún dolor continuo o deterioro funcional a los tres meses (dolor crónico), aunque las estimaciones de estudios individuales oscilan ampliamente entre el 2% y el 48%.
| ¿Cómo se maneja el dolor lumbar? |
La mayoría de las directrices internacionales recomiendan tratamientos no farmacológicos y un uso limitado y cuidadoso de algunos tratamientos analgésicos.
Se debe aconsejar a las personas con dolor lumbar inespecífico que se mantengan activas (continúen con las actividades físicas habituales tanto como sea posible), eviten el reposo en cama (ya que no ayuda a la recuperación), y utilizar estrategias de autocontrol, como compresas térmicas.
Aproximadamente una de cada cinco personas con dolor lumbar crónico experimentará limitaciones importantes en su vida o trabajo y puede beneficiarse de un tratamiento adicional. Para los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico, los enfoques óptimos utilizan terapias físicas y psicológicas que mejoran la función y abordan los factores psicosociales.
| Eficacia de la analgesia |
Los analgésicos más utilizados para tratar el dolor lumbar ofrecen beneficios pequeños o nulos en comparación con el placebo, y todos tienen un riesgo de daño (en diversos grados).
> Paracetamol (acetaminofén)
Existe evidencia de certeza moderada a alta de que no hay efecto sobre el placebo para el dolor lumbar agudo y crónico. Una revisión sistemática de 13 ensayos controlados aleatorios (ECA) de pacientes con dolor lumbar encontró una diferencia media en la puntuación del dolor de -0,5. En los trabajos de pacientes con dolor lumbar, no hubo un mayor riesgo de daños. Sin embargo, en los ECA que evaluaron a personas con osteoartritis o dolor lumbar, el uso de paracetamol tenía más probabilidades de provocar pruebas de función hepática anormales (aunque aún se desconoce la importancia clínica de los cambios).
Los datos de observación y los ensayos en poblaciones más amplias que utilizan paracetamol por cualquier motivo (como otros dolores, fiebre) en dosis terapéuticas estándar muestran un aumento dependiente de la dosis en el riesgo de daños (cardiovasculares, gastrointestinales y renales). Los datos que informan estas estimaciones de riesgo son potencialmente confusos al no ajustarse por el uso concomitante de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y al incluir participantes que no eran aptos para recibir AINE (con factores de riesgo cardíaco, gastrointestinal y renal), a quienes se les receta paracetamol. como alternativa.
En la práctica observamos que el paracetamol suele ser seguro cuando se toma según las indicaciones en personas sin contraindicaciones y, en general, es más seguro que los antiinflamatorios.
> Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE incluyen ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno y celecoxib. Para el dolor lumbar agudo, existe evidencia de certeza moderada de un beneficio pequeño sobre el placebo Y un cociente de riesgo de 2,5 (1,2 a 5,2) de daños gastrointestinales. Para el dolor lumbar crónico, existe evidencia de certeza baja de beneficios promedio pequeños.
Los datos disponibles de los ECA sobre dolor lumbar crónico no informan un mayor riesgo de daño en comparación con el placebo. Sin embargo, los ECA y los estudios observacionales de poblaciones que toman AINE por cualquier motivo (como osteoartritis o artritis reumatoide) mostraron un aumento de los eventos adversos relacionados con los AINE (como gastrointestinales, cardiovasculares y renales) que aumentan con dosis crecientes y uso a largo plazo.
> Antidepresivos
No hay datos sobre los antidepresivos para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Para el dolor lumbar crónico, existe evidencia de certeza moderada de que los inhibidores de la recaptación de serotonina pueden tener un efecto pequeño y evidencia de certeza baja de que los antidepresivos tricíclicos son ineficaces. Los daños cuando se usan específicamente para el dolor lumbar no están claros, aunque en poblaciones más amplias (como los trastornos del estado de ánimo) los antidepresivos se asocian con náuseas, aumento de peso, disfunción sexual y problemas para dormir.
> Opioides
Un ensayo de 2023 realizado en Australia en 347 pacientes con dolor lumbar agudo encontró pruebas sólidas de que la oxicodona no tiene ningún efecto y peores resultados a largo plazo (como peor dolor y un mayor riesgo de uso indebido de opioides) en comparación con placebo. Para el dolor lumbar crónico, existe una certeza moderada de evidencia de que los opioides (numerosas formulaciones de opioides únicas o combinadas que incluyen morfina, tramadol solo o con paracetamol, tapentadol, oxicodona y fentanilo) probablemente tengan un efecto promedio pequeño.
