El dolor de cuello es la cuarta causa principal de discapacidad. La población adulta (de 15 a 74 años) muestra una prevalencia puntual que oscila entre el 5,9% al 38,7%; las mujeres reportan este cuadro con más frecuencia que los hombres, las causas del dolor varÃan ampliamente, siendo la principal la ergonomÃa inadecuada en el trabajo, sentarse y mantener la postura del cuello en una posición no fisiológica durante largos perÃodos de tiempo.
Clasificación
El dolor cervical no traumático se puede clasificar según el generador de dolor sospechado. Puede tener un componente mecánico, un componente neuropático o una combinación de ambos. La entidad controvertida del sÃndrome de dolor miofascial es una condición que probablemente engloba el dolor crónico de cuello no explicado por los hallazgos de imagen.
El diagnóstico diferencial para el dolor de cuello es amplio y debe usarse en un algoritmo diagnóstico: enfermedad de las arterias coronarias, infección, malignidad (mieloma múltiple, enfermedad metastásica), condiciones reumatológicas (polimialgia reumática), etiologÃas vasculares (disección vertebral o carotÃdea) y sÃndrome del desfiladero torácico.
Aunque es infrecuente, las condiciones de dolor cervical que están asociadas con banderas rojas (por ej.,  osteomielitis o sospecha de malignidad) deben abordarse de manera oportuna y, por lo general, requieren imágenes avanzadas (RMI o TC) junto con un laboratorio especÃfico (eritrocitos, velocidad de sedimentación, proteÃna C reactiva, hemograma completo, etc.).
Historia y Examen FÃsico
La observación de la posición del cuello y la cabeza y el rango de movimiento son una parte integral del examen fÃsico. El médico también debe pedirle al paciente que señale dónde percibe el dolor, nombre los factores que lo agravan y lo alivian, que describa el carácter del dolor (sordo, lancinante, agudo, eléctrico, irradiado o no irradiado), asà como también si la extensión del mismo interfiere con el sueño, la conducción, el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Debe anotarse cualquier posición antálgica del cuello junto con restricciones en el rango de movimiento activo y pasivo. Los déficits de rotación cervical se observan principalmente en problemas de la columna cervical superior como en la patologÃa de la articulación atlanto-axial. La patologÃa de la columna cervical inferior puede manifestarse con dolor axial.
Maniobras de examen fÃsico significativas para pacientes con dolor cervical
Si caminar en tándem (caminar en lÃnea con un pie delante del otro) es normal, existe una baja probabilidad de compresión del cordón o estenosis espinal clÃnicamente significativa.
Si está presente el signo de L’Hermitte (sensaciones de tipo eléctrico en la columna o los brazos con flexión pasiva del cuello), se debe sospechar mielopatÃa cervical porque este hallazgo del examen tiene una especificidad superior al 90%.
Una maniobra de Spurling positiva (flexión lateral y rotación hacia el lado afectado con compresión axial de la cabeza que reproduce el dolor radicular del miembro superior) sugiere dolor neuropático cervical/radiculitis con una especificidad del 85% al 95% y una sensibilidad del 40% al 60%.
El clonus de tobillo sostenido (>3 latidos de clonus con presión constante en la planta del antepié) es significativo para un proceso de neurona motora superior, como la enfermedad desmielinizante o la compresión de la médula espinal.
La abducción del hombro, también conocida como signo de Bakody (alivio del dolor radicular cervical homolateral con la colocación del brazo afectado sobre la cabeza mediante la abducción del hombro), indica radiculitis cervical con una especificidad de hasta el 90 % con una fiabilidad moderada.
El dolor en las articulaciones facetarias cervicales se correlaciona con una mala ergonomÃa o un mecanismo de lesión por flexión/extensión. Dependiendo del nivel afectado, el paciente puede presentar una queja de dolor occipital o temporoparietal (cefalea cervicogénica) o dolor en la parte superior de la espalda y en los hombros.
Diagnóstico
En pacientes con trauma en la cabeza o el cuello, se deben usar los criterios NEXUS y/o la regla canadiense para columna cervical para asà determinar la necesidad de solicitar imágenes. Las radiografÃas de la columna cervical con vistas de flexión y extensión incluidas pueden determinar inestabilidad (diferencia de más de 3 mm en la alineación entre las vistas de flexión y extensión) en los segmentos de la columna cervical.
Las tomografÃas computarizadas de la columna cervical rara vez están indicadas en ausencia de trauma y cirugÃa previa en la región del cuello.
La resonancia magnética es la modalidad de imagen más sensible para estructuras de tejidos blandos (médula espinal, disco intervertebral, quistes sinoviales) y fracturas agudas/subagudas.  Se debe considerar la RMI en pacientes con signos de alerta, déficits neurológicos progresivos y para la evaluación prequirúrgica o previa al procedimiento.
Dada la alta tasa de anormalidades radiológicas en individuos asintomáticos, se debe tener precaución al indicar resonancias magnéticas para el dolor de cuello crónico que no responde al tratamiento conservador, en pacientes sin signos de alerta o déficits neurológicos.
Los estudios de electrodiagnóstico constituyen una extensión del examen fÃsico. Deben usarse si no hay correlación entre la clÃnica y la RMI, y para diferenciar entre radiculopatÃa cervical, atrapamiento de nervio periférico en el miembro superior (neuropatÃa) y plexopatÃa braquial.
Los estudios de laboratorio no son esenciales para evaluar el dolor cervical musculoesquelético, a menos que se sospechen otras causas (por ej., trastorno reumatológico, infección, malignidad), en cuyo caso un hemograma completo, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la proteÃna C reactiva pueden ser una opción.
Tratamiento
En un ensayo aleatorizado que siguió a 206 pacientes con dolor radicular cervical agudo, la fisioterapia, un programa de ejercicios en el hogar y el uso de un collarÃn duro mejoraron significativamente la discapacidad relacionada con el dolor a las 6 semanas en comparación con el tratamiento expectante.
Aunque no existe una modalidad de ejercicio única para el dolor de cuello, un pequeño ensayo prospectivo aleatorizado demostró una tendencia hacia una mayor mejorÃa en el grupo que se sometió al Método McKenzie de fisioterapia en comparación con el ejercicio general.
La evidencia de que los tratamientos alternativos para el dolor de cuello, incluidos los masajes, la acupuntura, la manipulación, el collarÃn cervical blando, la electroterapia y el yoga, son superiores a los tratamientos simulados u otros tratamientos es débil.
Los resultados de las intervenciones farmacológicas para el dolor de cuello musculoesquelético agudo y crónico son limitados. No existen estudios de alta calidad para determinar la eficacia de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los esteroides orales para el dolor de cuello.
La cirugÃa de columna rara vez está indicada para el dolor cervical axial musculoesquelético. Cuando el dolor de cuello se asocia con déficits neurológicos progresivos o compresión de la médula espinal, está indicada una interconsulta quirúrgica. Los pacientes con radiculopatÃa cervical podrÃan beneficiarse a corto plazo de la descompresión quirúrgica y/o la cirugÃa de fusión.
La evidencia para el uso de terapias biológicas es inexistente para el tratamiento del dolor de cuello musculoesquelético. Se necesita investigación a futuro para determinar su eficacia para el dolor de columna y la efectividad comparativa para todos los tipos de terapéuticas, incluidas las cirugÃas de columna, las terapias con inyecciones en la columna y los tratamientos farmacológicos.
Lumbalgia |
EpidemiologÃa
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo, con una prevalencia de hasta el 84 % en la población de pacientes adultos.
En 2010, la lumbalgia representó el 1,3 % de los diagnósticos de una consulta ambulatoria. Aunque un episodio agudo puede resolverse, hasta el 70% de los pacientes pueden sufrir un episodio recurrente en el plazo de 1 año y el 54% de ellos en el plazo de 6 meses.
Aunque no es necesario determinar las causas benignas del dolor lumbar, el tratamiento adecuado para las condiciones predisponentes podrÃa disminuir la posibilidad de que los pacientes desarrollen dolor crónico, un sÃntoma que podrÃa ser muy difÃcil de revertir.
En un estudio de cohorte grande reciente para los pacientes atendidos por dolor lumbar agudo en el entorno de atención primaria, hasta el 20% de los pacientes desarrollaron dolor lumbar crónico en el seguimiento de 2 años.
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