La evaluación del dolor o malestar de pecho (DP)  comienza con una revisión exhaustiva de sus característicasꟷdescripción, ubicación, irradiación, duración, síntomas asociados y precipitantes, y factores atenuantes. El diagnóstico diferencial estará basado en el análisis de: edad, cardiopatías preexistentes, factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, junto con los hallazgos físicos y los estudios posteriores. Como la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) sigue siendo una de las principales causas de muerte en los países desarrollados, un diagnóstico erróneo puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativas. Por lo tanto, a menudo es necesario realizar pruebas para detectar la presencia de EAC, pero también se deben considerar otras etiologías de DP.

Esta revisión resume diferentes opciones y modalidades para establecer el diagnóstico y la gravedad de la EAC. Se ha desarrollado un algoritmo de decisión (www.chowmd.ca/cadtesting) que podría adoptarse ampliamente en la práctica clínica. Un algoritmo de selección de pruebas eficaz debe ser adaptado a cada paciente, para maximizar oportunamente la precisión diagnóstica, determinar el pronóstico a corto y largo plazo y permitir la implementación de tratamientos rentables basados en la evidencia.

Teniendo en cuenta la edad, el sexo y las características del dolor o malestar de pecho (DP)  se puede establecer la probabilidad aproximada de hallar EAC obstructiva antes de la prueba. Sin embargo, hay pruebas derivadas del uso de herramientas de predicción de probabilidad pretest tradicionales, como la ACI, realizadas en poblaciones que no reflejan las características de las poblaciones contemporáneas en las que se aplican las pruebas no invasivas actuales, que tienen menor prevalencia de EAC. Las estimaciones pretest más contemporáneas han utilizado poblaciones de riesgo más bajo que son remitidas para angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria (ATCC). Por otra parte, los calculadores de probabilidad pretest existente no tienen en cuenta la variada gama de síntomas menos típicos ni la presencia de factores de riesgo cardíaco. Menos seguro es cómo se deben incorporar los factores de riesgo en un algoritmo de diagnóstico, pero su presencia debería aumentar el nivel de sospecha de EAC.

Las guías recientes han sugerido que las personas de bajo riesgo (probabilidad pretest <15%) tienen una prevalencia de EAC obstructiva baja y es posible que no requieran pruebas, mientras que las investigaciones están justificadas en aquellos con una probabilidad pretest del 15%.

Aunque la probabilidad pretest de EAC se puede estimar utilizando 3 variables (edad, sexo y características de los síntomas), los modelos actuales de probabilidad pretest tienen limitaciones. Un ejemplo de limitación en las herramientas de puntaje de riesgo actuales es el siguiente: una mujer de 60 años con antecedentes de diabetes, tabaquismo (30 paquetes al año), accidente cerebrovascular isquémico,  antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y DP isquémico “típico” tiene una probabilidad pretest del 16%, que es menor que la de un hombre de 50 años sin factores de riesgo cardíaco y con DP “atípico” (17%). Por lo tanto, las guías y esta revisión proporcionan una orientación pero no pueden reemplazar el criterio clínico.

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